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书名:阜外心血管内科手册(第2版)pdf/doc/txt格式电子书下载

推荐语:

作者:杨跃进,华伟等编

出版社:人民卫生出版社

出版时间:2013-08-01

书籍编号:30453260

ISBN:9787117173896

正文语种:中文

字数:927606

版次:2

所属分类:科学新知-医学

全书内容:

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序(1版)

近几十年来,我国的经济、文化等各方面均取得了巨大进步,人民的生活水平明显提高。然而,由于人口老龄化及不健康的生活方式变化,使我国心血管病危险因素明显增多,心脑血管病发病及死亡均呈增长趋势。心血管疾病已成为威胁我国城乡居民生命及健康的主要疾病之一。心血管病的医疗与预防、保健已越来越成为我国政府、医疗机构和广大公众共同关注的热点问题。

近年来,心血管病学研究取得了重大进展。随着基础医学及相关学科的发展,对各种心血管疾病的发病及病理生理机制有了更深刻的认识。介入诊治时代的到来进一步拓宽了心内科的领域,使我们对心内科疾病的认识更全面,诊断更精确,诊治措施更直接、更完善。大规模、多中心、随机临床试验为大部分心血管疾病的防治提供了循证医学的证据,使其防治体系更加规范和完善,心血管病患者的预后大大改善。

阜外医院的同事们在心血管病领域已辛勤耕耘了半个世纪,对各种心血管疾病的诊断和治疗积累了丰富的经验。这本《阜外心血管内科手册》是阜外医院心内科及相关学科的专家们共同编著的,内容上注重临床,深入浅出,具备系统、专业、简明、实用等特点,是一本颇具参考价值的心血管病专业用书,希望其成为广大心内科医师的良师益友。

谨此祝贺《阜外心血管内科手册》的出版,此书是全体编写人员为阜外医院50周年院庆的献礼,愿阜外医院永远生机勃勃,硕果累累,造福广大心血管病患者。

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2006年7月

前  言

《阜外心血管内科手册》第1版自2006年出版以来,便得到了广大同仁的肯定,更是深受年轻医师和医学生的厚爱,成为了心内科人手一本的参考书。本书供不应求,目前已重印十余次。

近年来,伴随着心血管领域基础与临床研究的不断深入,大量的循证医学证据不断涌现,心血管疾病的诊断和治疗知识日新月异。应广大读者的要求,我们再次组织第1版的参编专家,对相关内容进行更新,并且新增加了急性心肌梗死急诊PCI、IVUS的基本原理与临床应用等章节,同时将心肌病列为独立的部分,使本书的内容更为翔实。

本书仍然按照以往的特色进行编写,既深入浅出、条理清晰,又言简意赅、高屋建瓴。对于临床上的热点、难点问题,给予客观、准确的描述和解析,对心血管内科的日常临床工作有重要指导价值。

本书几乎所有章节仍由原作者编写,由阜外医院心内科及相关兄弟科室目前在职副教授以上职称的专家撰稿,他们长期活跃在临床一线,有着扎实的理论基础和丰富的临床实践经验,书中的每个章节都经他们仔细斟酌推敲而成。尽管如此,由于编写时间紧迫,疏漏及谬误之处在所难免,望广大读者给予批评、指正,以便今后再版时更正。

在本书的再次编写过程中,医院领导高度重视并大力支持;全体编者在繁忙的临床和科研工作的同时,为本书的编写投入了大量的时间和精力;而老一辈专家学者则对本书一如既往地给予深切关心和悉心指导。在此,我们一并致以衷心的感谢!

感谢广大读者一直以来的支持和厚爱。愿《阜外心血管内科手册》第2版能使更多的读者受益。

杨跃进 华伟


2013年6月

第一部分 无创性诊断

第1章 病史、体格检查与心脏听诊

在评价已知或可疑有心脏病的患者时,病史、体格检查以及各种无创检查能提供重要的信息。整合这些资料常能决定下一步将要进行的诊断检查和治疗方法。病史和体格检查应该是评价任何已知或可疑患有心脏病患者的基石。

一、 病  史

病史是评估患者的第一步。心脏病的主要症状包括胸痛或胸部不适、呼吸困难、心悸、水肿、咳嗽、咯血和乏力等。询问病史无疑是判断这些症状是否是由心脏病引起的最有价值的方法。下文将就胸痛或胸部不适感如何作为诊断的导向举例介绍。

胸痛或胸部不适感是心脏病患者最常见的症状,也是许多患者需要就诊的原因,而阐明胸痛的原因是心内科医生的关键性工作之一。病史仍是辨别引起胸部不适感原因的最重要方法。虽然胸痛或胸部不适感是心肌缺血最重要的临床症状,然而重要的是,应该认识到胸痛的病因较多,不单来源于心脏,也可来源于其他组织(鉴别诊断见表1-1)。任何胸部不适都应该进行详尽地评价,以明确其来源。目前很多医院都成立了胸痛中心,目的在于高效、快捷、准确地查明其原因。

心绞痛定义为心脏源性的胸痛或胸部不适,是心脏的供氧与需氧暂时不平衡所致。心绞痛最重要的特点包括疼痛的性质、加重或诱发的因素、发作的形式、持续的时间、部位以及缓解的情况。

表1-1 胸痛的鉴别诊断

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疼痛的性质典型地被描述为“发紧感”、“压迫感”、“烧灼感”、“沉闷感”和“压榨感”等。患者的智力、社会背景和受教育程度的不同,可能会影响对疼痛性质的描述。

体力活动是最常见的诱因,当然情绪变化、冷空气或进餐也可以诱发心绞痛。疼痛可能持续20分钟,但大部分患者在停止体力活动或舌下含服硝酸甘油5分钟后即能缓解。休息或含服硝酸甘油不能缓解症状,常提示疼痛为其他原因所致或将要发生心肌梗死。胸部不适的定位对明确病因也有帮助。心绞痛通常发生在胸骨后或正中线偏左的位置,并可向左肩、左臂、左手指内侧、颈部和下颌放射。临床上将心绞痛分成4级(表1-2)。

除冠状动脉粥样硬化外,其他心血管疾病所致的心肌耗氧量的增加也可导致胸痛,这些疾病包括主动脉狭窄、肥厚型心肌病和高血压等。另外,胸部不适也可因主动脉瓣反流引起的心肌缺血所致。与心肌缺血无关的胸痛常见于心包炎、主动脉夹层和二尖瓣脱垂。

纽约心脏学会对心功能制订了分级标准(表1-3)。为能对心功能进行正确的分级,应该尽可能详细地询问病史。医学文献、多中心临床试验和临床医学实践经常采用这种依赖症状的心功能分级标准。

表1-2 加拿大心血管学会关于心绞痛的分级

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表1-3 纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级标准

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第2章 临床心电图基本概念

心脏是由心肌细胞组成并具有瓣膜结构的器官,是人体血液循环的动力装置。其基本活动方式有两种:一种是机械活动,表现为心肌的收缩与舒张。心脏的每一次收缩与舒张称一个心动周期,目的是为了不断地将血液推送到人体各组织器官以保证人体生理功能,心脏的这种活动即为心脏的泵功能。心脏的另一种活动方式是生物电活动,表现为心肌细胞的去极化与复极,每一次去极化与复极称一个心电周期。电活动的目的是激发、协调心脏的机械活动。正常人电激动起源于窦房结,经房室传导系统传至普通心房,心室工作肌细胞引起心肌的机械活动反应。因此,心脏的活动顺序是电活动在先,机械活动在后。两者相差0.04~0.06秒。电活动与机械活动相互偶联共同完成心脏的泵功能。电活动通过传导系统的精密调控,使心脏各部位机械活动协调同步,使心房、心室收缩如行云流水,和谐柔美。

心电图检查是针对心脏生物电活动的无创性检查手段,是一种在人表面安放电极,通过导线将心脏电活动周期在人体表面形成的电位差,通过仪器记录下来的技术。我们将打印在方格坐标纸上的各种曲线叫心电图。它为我们心脏瞬息万变的电活动留下永久的纪念。虽然心电图不是直接记录心脏的电活动,但其每一个波形都反映了心脏电场在体表电位的变化。

自Einthoven 1903年创立心电图检查以来,这项技术迄今已经在临床应用了整整110年,成为心血管疾病不可缺少的诊断工具。由于常规心电图记录时间有限,对发作短暂的心律失常,常常难以捕捉到,于是,其他心电图检查技术迅速发展起来,如:动态心电图、监护心电图、远程心电图、标测心电图、高频心电图、立体心电图、心磁图等。此外,运动心电图、食管心电图、心内电图、直立倾斜试验等技术,还可主动诱发心律失常,大大提高了心电图检查的敏感性和特异性。特别是近年来,随着现代科学技术的迅猛发展,新仪器、新设备、新技术、新方法日新月异,使这项检查技术进入了一个规范化、标准化、信息化的时代。新软件的开发更充实了心电图学检查的内容,如:QT离散度、T波电交替、心率震荡、心室晚电位等,进一步提高其临床应用的价值。但是,心电图检查技术的核心是心脏的电学检查,它永远不可能取代临床体格检查和其他辅助检查。在临床工作中切不可仅凭电学检查来区分心脏疾病的性质和功能状态。电学检查的正常并不意味患者无心脏疾患,而某些心电图的异常亦不能视为心脏疾病的诊断依据,以免引起医源性心脏病,给患者造成痛苦。总之,我们应合理使用心电图为临床服务,避免那些由于片面认识或孤立依靠心电图判断所造成的偏差或谬误。

一、 正常心电图的命名、测量及临床意义

【正常心电图各波的命名】

一系列心电图曲线是由一组组波形组成,每组波形中的不同曲线又有不同称谓。自图2-1中可以看出,首先出现的振幅不高、圆钝小波称P波,P波后短暂的水平线称PR段,PR段后第一个向下的负向波称Q波,Q波后的高振幅正向波称R波,R波后的负向波称S波,这三个紧密相连的波合称QRS波群。QRS波群后的一段基线称ST段,ST段与S波交接点称J点,继ST段后出现的一个缓而宽的正向波称T波,T波以后还有一个低小向上的波称之为U波;从P波起始到QRS起始的时间称P-R间期,从QRS起始至T波终点的时间称QT间期(图2-1,图2-2)。

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图2-1 心电图组成及命名

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图2-2 一例成人正常心电图

【心电图各波的测量及临床意义】

1.P波

是基线上最早出的小圆钝波;P波反映心房去极化的电位变化,P波前半部代表右心房激动,后半部代表左心房激动。

P波形态:窦性心律时,P波在Ⅰ、Ⅱ、V4~V6导联直立,aVR导联倒置;正常P波可有轻微切迹,正常切迹的两个波峰间距< 0.03秒。

P波测量及正常值

P波振幅测量,以P波起点为参比点,从基线上缘测量至P波顶点,肢体导联< 0.25mV,胸壁导联< 0.15mV;V1导联P波负性部分< 0.1mV,负向振幅与时间乘积(PtfV1)的绝对值< 0.03。

P波时间测量,以12导联最早出现的P波量至12导联最晚结束的P波。如果并非采用12导联同步描记,可测量P波最宽的导联,测量时从P波起点的内缘测量至结束时的内缘。成人P波正常时限为0.08~0.11秒。

2.P-R间期

指从P波起始至QRS起始的时间,代表心房去极化开始到心室去极化开始的时限。反映激动从心房经房室结、希氏束、束支至浦肯野纤维的传导时间。

P-R间期测量应从12导联最早出现的P波量至最早出现的QRS波起点处或选择P波和QRS波最清楚的导联。

P-R间期的时限在一定范围内随窦性心律的频率变化而变化,成人P-R间期正常范围在0.12~0.20秒,上限不超过0.21秒;儿童在0.11~0.18秒。

3.QRS波群

反映心室去极化过程的电位变化。典型的QRS波群是指三个紧密相连的综合波,但并不是每一个QRS波群都必须具有Q、R、S三个波。

QRS波时限的测量与P波测量相同,从12导联最早出现的QRS起点量至12导联最晚结束的QRS波终点,或寻找QRS最宽的导联测量QRS起点至QRS终点(图2-3)。正常成人QRS时限为0.06~0.10秒,个别可达0.11秒,儿童上限为0.09秒。QRS时限代表心室激动持续的时间。

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图2-3 前间壁心肌梗死

V1、V2呈QS波形;V3导联R波低小;T波在V3、V4倒置;电轴左偏

QRS波振幅测量的原则是负向波振幅从基线下缘量到负向波底点(最低点),正向波振幅从基线上缘量至正向波顶点(最高点)(见图2-3)。

4.Q波

当QRS波群初始的去极化向量背离某个导联轴时,该导联就记录到一个Q波(负向波)。

肢体导联:除Ⅲ、aVR导联外,Q波时间< 0.03秒;Ⅲ导联< 0.05秒,Q波深度一般不超过同导联R波振幅的1/4。胸导联:多数正常人左胸导联可出现小Q波,Q波宽度≤0.03秒;Q波深度一般≤0.2mV;V2不应有Q波。诊断心肌梗死时,Q波宽度更为重要。人们常根据Q波出现的导联对心肌梗死的部位进行定位诊断(见图2-3)。

5.R波

当QRS最大向量与某个导联轴平行时,该导联R波振幅最高。正常成人R波振幅在Ⅰ导联< 1.5mV;aVL导联< 1.0mV;Ⅱ、Ⅲ、aVF导联< 1.9mV。胸导R波振幅从右胸导联(V1、V2)到左胸导联(V4~V6)逐渐递增。V1导联可以呈QS型,但呈RS型时,R波振幅应< 0.6mV。V4导联R波振幅最高,其次是V5、V6导联R 波< V5。胸导R波振幅随年龄增长而逐渐减低;40岁以上V5导联R波< 2.5mV,年轻人可达3.0mV。

6.S波

常规12导联中,右胸导联S波最深,正常成人V1~V3导联应< 2.1mV,个别健康者可达3.0mV,Ⅰ、Ⅱ、aVF导联S波应< 0.5mV。

如果所有肢体导联QRS波振< 0.5mV,则为肢体导联低电压,所有胸导联QRS波振幅< 1.0mV为胸导联低电压。

7.ST段

是指QRS波终点至T波起始前的一段水平线。ST段代表心室去极化终末至复极开始之间的无电位变化时段。ST段等电位线反映心室复极较长的2相平台期。

ST段测量应以R波起始部为参比点,测量QRS终点后0.06~0.08秒的水平位置。正常成人肢体导联ST段呈等电位线;ST段抬高或压低< 0.1mV为上限。右胸导联ST段上移可达0.1~0.3mV,左胸导联抬高上限< 0.1mV。所有胸导ST压低均应< 0.05~0.1mV(图2-4)。

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图2-4 ST段测量

8.T波

代表心室复极电位变化。T波方向多与同导联QRS主波相一致。

T波振幅:所有肢体导联均< 0.6mV,男女无明显差别。在胸导联上,男性明显高于女性。V2、V3导联男性平均为0.6mV,最高可达1.2mV;女性平均为0.3~0.4mV,最高< 0.8mV。所有以R波为主的导联上,T波振幅均不能低于同导联R波的1/10;不能双向、倒置。

9.QT间期

是指从QRS波群起始部至T波终末部的时限,代表心室去极化和复极过程的总时程。越来越多的资料表明,QT间期和室性心律失常关系密切,QT延长者猝死危险性显著增加。因此,QT间期已日益引起临床重视。

QT间期测量应以12导联最早出现的QRS起点测至最晚结束的T波终点,或选择T波较大并有清楚终末部的导联,一般测V2、V3导联(见图2-3)。

QT间期随心率的改变而变化,心率加快QT缩短;心率减慢QT延长,因此为了消除心率对QT间期的影响,有必要计算出校正的QT间期(QTc)Bazett公式:QTc = QT /阜外心血管内科手册(第2版)pdf/doc/txt格式电子书下载QT为实测的QT间期)。目前临床认定的QTc正常值为< 440毫秒。

10.U波

是在T波后20~40毫秒出现的小圆波,正常情况下U波可出现也可不出现。U波产生的确切机制尚未肯定。

正常人U波极性和T波一致。U波振幅低于同导联T波的1/4。T波直立时U波倒置,称为孤立性U波倒置,视为异常表现。

【心率】

体表心电图都记录在画有纵横线相交的方格纸上,每一条细线间隔1mm,组成1mm见方的小格。纵向代表电压(振幅),每小格0.1mV;横向代表时间,走纸速度25mm/s时,每小格0.04秒。心率的定义国际上规定是次/分,即每分钟心脏搏动的次数。从心电图上P波或R波出现的频率可计算出心率。测定的方法为:

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公式计算较繁琐,临床多用查心率推算表的方法。正常成人心率在60~100次/分。

【平均心电轴】

通常所称的心电轴是指心室激动中产生的最大综合向量的方向,即QRS环在前额面上的电轴。

额面六轴系统的形成及测量

将代表标准导联三个导联轴的等边三角形的三条边平行移动至三角形的中心点,再将三个加压单极肢体导联轴通过此中心点指向左、右上肢和下肢(即原来三角形的三个顶点),即可得到一个额面六轴系统(图2-5)。

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图2-5 额面六轴系统的形成及测量

A.最简单的方法是根据Ⅰ、Ⅲ导联的QRS主波方向,粗略估计平均电轴的大致方向,如果Ⅰ导联QRS主波向下、Ⅲ导联QRS主波向上,两者呈“针锋相对”,则电轴右偏;反之,Ⅰ导联主波向上,Ⅲ导联主波向下,两者呈现“背道而驰”则电轴左偏;Ⅰ、Ⅲ导联主波方向均朝上,电轴为正常;Ⅰ、Ⅲ导联QRS方向均向下,呈SSS时,电轴指向“无人区”,为不定电轴或电轴极度偏移。

B.在六个肢体导联中,寻找QRS波振幅的代数和为零或近乎零的导联,再利用六轴系统找出与该导联垂直的导联,并确定QRS主波在这个导联上的方向,如果为正向,则电轴等于该导联正极的度数,如果为负向,则电轴等于该导联负极的度数。

C.还可在六个肢体导联中寻找QRS波群电压最大(振幅最高)的导联,平均电轴的方向大致与该导联轴平行,若此时QRS波在该导联为正向,则电轴大体上相当于该导联正极的度数,反之则大致为该导联负极的度数。

查表法:目测法虽方便、快捷,深受广大临床工作者欢迎,但其精确性有限,难为科研者所求。为了进一步准确地测定电轴的度数,可根据计算出来的Ⅰ、Ⅲ导联QRS波电压代数和的数值直接查表求得。

正常成人电轴分布在−30°至+ 90°之间;电轴左偏的范围在

电轴的测定方法主要有计算机测定和人工测定两类。目前临床使用的多导电脑心电图机,基本采用的是面积法计算电轴,以求获得较高的测量精度。人工测定主要有目测法和查表法。

目测法:是根据投影原理,利用六轴系统确定电轴的方向。此法简单实用,可迅速判断是否存在电轴偏移,与其他方法比,虽有一定误差,但基本上可以满足临床需要。−30°~90°;电轴右偏的范围在+ 90°~± 180°;电轴在−90°~± 180°称“无人区”电轴或不确定电轴。

电轴左偏多见于横位心脏,如肥胖、妊娠、腹水、左心室肥大和左前分支阻滞等;电轴右偏常见于体形瘦长者、儿童、右室肥大、左后分支阻滞等;不确定电轴可见于器质性心脏病患者,如重度肺气肿、先天性心脏病合并右室肥大、急性心肌梗死等,也可见于个别健康人。

第3章 心电图运动试验

一、 概  述

心电图运动试验(exercise electrocardiographic testing)是指通过运动增加心脏的负荷,使心肌耗氧量增加,当负荷达到一定量时,冠状动脉狭窄患者的心肌供血却不能相应增加,从而诱发静息状态下未表现出来的心血管系统的异常,并通过心电图检查结果显示出来。主要用于冠心病诊断、冠脉病变严重程度判定及预后判定、疗效及心功能评价,也用于心律失常患者的评估等。

早在1908年,Einthoven发现并记录到第一份运动后的心电图变化。1909年,Nicolai及Simons描记出首例心绞痛患者运动后的心电图。1929年,Master发表了关于运动试验的论文。1932年,Goldhammer等开始将适量运动后的心电图改变作为冠心病的辅助诊断手段。这是心电图运动试验用于冠心病诊断的开始。此后,为提高心电图运动试验的准确性,1938年Master等采用单倍二阶梯进行运动试验,提高了运动心电图对冠心病的诊断价值。1942年,Master等完成了二阶梯运动试验的操作标准化,即按受试者的年龄、性别、体重三项指标,再以血压、心率在运动后2分钟内恢复正常为依据,制订相应的登梯次数。1955年,Master二阶梯运动试验广泛应用于临床。1956年,次极限量运动试验开始应用于临床。70年代初,Bruce等认识到运动心电图在心肌缺血中的诊断价值,进行了有关分级运动试验的研究,通过改变运动的速度和运动平板的坡度,逐级增加负荷量并规定各级的运动时间,形成了既可定量又便于对受检者进行功能评定和监测的Bruce方案。1980年以后,经过大量运动心电图与冠状动脉造影资料的对比研究,基本确立了心电图运动试验检测技术在缺血性心脏病中的应用价值。1986年9月,美国ACC/AHA发表了第一个运动试验指南;1997年及2002年,两次对其做了大幅度的修订,成为目前国际上普遍参考应用的指南。

心电图运动试验的优点是操作简单方便,而且价格相对低廉。运动试验对于有中度可能性患冠心病的患者是一种理想的检查方法。它的缺点是对于无症状且患冠心病低危的患者,不适合做冠心病的筛选。它的敏感性和特异性较低,但这一点可以通过仔细地选择受试人群而得到相应的提高。次极量运动试验对于心肌梗死患者出院前评估预后是有帮助的,其作用有两方面:一是有助于为患者设定运动的安全水平(即运动处方),并且让患者和亲属获得对疾病的信心;二是有助于优化药物治疗、确定随访检查和护理的强度及识别运动诱发的心肌缺血和心律失常。对于没有并发症而且已接受再灌注治疗的急性心肌梗死患者,国外认为,心肌梗死后第3天行次极量运动试验和3~6周后极量运动试验是安全的。对于这一点,国内医学界普遍持谨慎态度。此外,女性运动试验的结果不同于男性,其敏感性和特异性均较男性低。

第4章 放射性核素心肌灌注显像

放射性核素心肌灌注显像在冠心病(CAD)的诊断、冠状动脉病变程度和范围的评估、疗效评估以及预后判断的价值已得到了国际公认,如在美国,2005年,心肌灌注显像病例数约800万例。在我国,随着新的放射性药物、单光子发射计算机化断层显像(SPECT)和正电子发射断层显像(PET)的推广应用和心血管病临床医生对核医学认识的增加,心脏放射性核素显像已越来越多地被临床所接受,发挥着越来越重要的作用。

一、 心肌灌注显像的原理

目前常用的心肌灌注显像剂为201铊(201Tl)、99m锝(99mTc)-甲氧异腈(MIBI)、99mTc-替曲膦等。201Tl是临床应用最早和最广泛的心肌灌注显像剂。静脉注射后,201Tl在心肌内的初始分布取决于局部心肌血流灌注量,随后,心肌对201Tl的摄取与清除处于一个动态平衡的过程,呈现“再分布”。目前,常用的有99mTc-MIBI、替曲膦。与201Tl相比,99mTc标记的MIBI、替曲膦的主要区别是,99mTc标记的MIBI、替曲膦均没有明显的“再分布”,因此,对于诊断心肌缺血,需要分别在负荷试验时和静息状态下注射99mTc-MIBI或99mTc-替曲膦。

这些显像剂在静脉注射后均能浓集在心肌内,使正常心肌清晰显影。它们在心肌内的浓集量与局部心肌血量成正比。当冠状动脉使狭窄达到一定程度时,局部心肌血流灌注的绝对降低,或者在运动试验或药物负荷试验时,正常冠状动脉供血区的心肌血流灌注明显增加,而有病变的冠状动脉供血区的心肌血流灌注增加不如正常的冠状动脉供血区,从而导致局部心肌血流分布的不平衡,或心肌血流灌注绝对降低,心肌对显像剂的摄取绝对或相对减少,在心肌显像图上,表现为放射性稀疏或缺损区。

应当指出,心脏具有很强的代偿功能,即使冠状动脉存在明显狭窄,由于冠状动脉自身的调节作用,仍能使静息状态的冠状动脉血流保持正常,因此,对于诊断冠心病,单纯的静态心肌显像是不合适的,心肌显像需与运动试验或药物负荷试验相结合。负荷试验选择的原则是,凡是能进行运动试验的患者,应该首先考虑运动试验,对于不能达到适当的运动量、不能或不适合运动试验的患者,应该进行药物负荷试验,在选择药物负荷试验方法时,一般先考虑双嘧达莫(潘生丁)或腺苷,然后,考虑多巴酚丁胺等。

第5章 负荷超声心动图

负荷超声心动图对冠心病的诊断价值已得到公认。在美国,2004年,大约有3百万患者进行了负荷超声试验。ACC(美国心脏病学院)、AHA(美国心脏病协会)及ASE(美国超声心动图协会)明确提出,负荷超声心动图有助于评估是否存在可诱发的心肌缺血及其部位和严重程度,同时有助于危险性分层和评价预后。全世界多中心试验表明负荷超声诊断冠心病心肌缺血具有较高的敏感性(86%)和特异性(84%),总的准确性达到83%。

一、 负荷超声心动图定义

负荷超声心动图就是将二维超声和运动负荷或药物负荷联合应用的一项检查。目前主要包括两种方式:运动负荷(活动平板、直立或仰卧蹬车)和药物负荷(肾上腺素兴奋药物或血管扩张药),此外还有食管调搏,冷加压试验等。对于怀疑有冠心病可能性的患者,负荷超声心动图可诱导心肌缺血,具有很高的敏感性和特异性。负荷超声发现心肌缺血的标志是基础状态下收缩功能正常的室壁出现收缩功能减低,或原有的室壁运动异常加重。这种室壁运动异常变化要早于胸痛和心电图改变,所以负荷超声心动图较常规的心电图活动平板运动试验敏感性更高。缺血状态下存活心肌的超声心动图表现为室壁基础状态下收缩运动减低,低剂量负荷时出现收缩运动增强,进一步增加负荷时室壁运动异常再次减低,呈现双相变化。据此,通过负荷超声也能识别“顿抑心肌”、“冬眠心肌”等缺血状态下的存活心肌。另外,负荷超声发现受累心肌的范围、室壁收缩减低的持续时间等与患者的预后及危险事件发生率相关,能够对其进行危险分级。

第6章 存活心肌评估

冠状动脉狭窄的患者的心室功能异常可由于不可

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