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徐志瑛治疗危重疑难病案一百例pdf/doc/txt格式电子书下载

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徐志瑛治疗危重疑难病案一百例pdf/doc/txt格式电子书下载

书名:徐志瑛治疗危重疑难病案一百例pdf/doc/txt格式电子书下载

推荐语:

作者:徐志瑛著

出版社:中国中医药出版社

出版时间:2017-04-01

书籍编号:30359227

ISBN:9787513232074

正文语种:中文

字数:561067

版次:1

所属分类:科学新知-医学

全书内容:

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徐志瑛简介

徐志瑛,女,主任中医师,教授,博士研究生导师。1939年12月出生于杭州,1965年毕业于浙江中医学院(现浙江中医药大学)中医医疗系本科(六年制),毕业后一直从事临床、教学、科研工作,已五十余年。曾任浙江中医学院附属第一医院、浙江省中医院院长兼浙江中医学院中医系主任、中医内科教研室主任兼内科主任。历任浙江省中医学会常务理事、中国中西医结合呼吸病学会浙江省老年科学技术学会常务理事、浙江省老年卫生工作者协会常务理事。被聘为《浙江中医杂志》《中华现代中医杂志》《浙江工程与医学》等杂志的特邀编委。1997的被确定为浙江省名中医和浙江省老中医药专家学术经验继承工作指导老师。2004年获全国老卫生科技优秀工作者称号,2005年被确定为国家级卫生应急专家,2006年获“首屈中医药传承特别贡献奖”,2002~2012年先后被遴选为第三批和第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。2011年成立徐志瑛全国老中医药专家传承工作室。


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临证五十余年,继承了魏长春、杨继荪、陈过、宋世焱等名门之精髓,精研历代医籍,汲取众家之长,融古贯今、积极探索,学研俱丰,在中医临床、教育和科研方面均做出了突出贡献;是中医内科的全科医生,形成了独特的中西医结合学术思想和诊疗体系;对急症、传染病、儿科、妇科、皮肤科、肿瘤等均有丰富的经验;擅长呼吸系统疾病,对急慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、肺间质肺炎和肺纤维化等疾病有独得的见解,对肝胆、胃肠、心血管、内分泌、免疫等系统疾病的疑难杂症效果显著。


治疗中重视微观,强调整体观。于1983年浙江省首举“冬病夏治”“冬令调治(膏方)”,后发展为四季膏方,在全省推广普及。


主持和参与省级课题15项,通过鉴定10项;获省级以上科学技术奖二等奖3项、三等奖2项,或省级自然基金论文奖4项;著有《实用中西医结合呼吸病》《实用农村手册》《呼吸药理学与治疗学》《健康与合理营养》《中国医院管理难点要点指导》《浙江省名中医研究院徐志瑛手稿》《浙江中医药名家之路》《徐志瑛膏方经验》《徐志瑛学术经验集》共160余万字。发表论文70余篇。


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徐志瑛75岁十字绣作品

凌红羽简介

凌红羽(名艺匀),女,浙江省中医院住院医师。1968年出生于杭州。2013年毕业于浙江中医药大学医学专业,获学士学位。从事中医内科临床多年,擅长呼吸系统、消化系统及妇科等疾病的治疗。2003年起跟随全国老中医药专家学术经验继承指导老师徐志瑛学习,为嫡系传人。


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徐志瑛(左)指导凌红羽临床

自序

五十多年的临床和教学使我感到,教学与临床有许多共同之处,也有很多不同的地方。教学是让学生从理论上掌握某一个疾病的病因病机,通过辨证分析,了解药物的药性和方剂的用法,并在临床上加以应用;临床则重在具体分析每一种病证和患者的一系列症状,通过审证求因,从复杂的病理机制中找出发病原因,然后制定治疗法则,拟定治疗处方,解决出现的一个个症状,最终使机体达到气血和顺,阴阳平衡。


危重疑难症的治疗较多发病、常见病要复杂得多,往往并发多种疾病;或已经过长时间的西医治疗;或治疗后出现诸多副作用和多脏器损害,治疗起来十分棘手。这对中医师来说,不仅是一项严峻的挑战,也是面临的任务和责任。


我从事临床工作五十余年,接诊患者上万。本书从我所诊治的上万个病案中选出危重疑难病案102例,共22个病种。这些病案有的是无法停服西药者,有的是术后采用西药难以控制者,有的是处于抢救状态者。对此,我多采用先中药慢慢调理,然后逐渐撤掉西药进行治疗;也有单纯采用中药汤剂进行治疗者。每个医案辨证要点不同,旨在与同道共同讨论。


2016年10月



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前言

中医治疗疾病,首先要重视诊断。诊断需全面收集信息,通过望、问、闻、切,对收集到的信息进行整理、分析、归纳和综合,力求去伪存真,分清主次,由表及里,辨别寒热,了解虚实,由此及彼,成为第一手资料。对于阳性体征必须重视,但亦不能忽视阴性的结果。不能孤立地看待每一项异常表现,不能放过任何细微的异常,这样才能得到最终的正确诊断,解释疾病的全过程。


什么是疑难病证呢?我认为,不是某个人说某病是疑难病这个病就是疑难病。疑难病应有一定的范围,经过一系列的检查仍难以确诊,或虽诊断明确但用药后症状仍无法得到缓解,或难以明确诊断而又无特效治疗方法,或病证不典型,或确为罕见疾病。这类疾病就中医而言,往往属先天禀赋不足(遗传性疾病),六淫之邪长期侵害,五脏六腑发生损害(器质性变化),造成阴阳失衡,气血失和,精津液血亏损,以致气血凝滞、气机逆乱甚至危及生命的一类证候。


疑难病证如何诊治呢?


1.了解疾病不同时期的各种表现,如果症状相同,需了解疾病从发生到演变的症状,理出病证是表是里、伤及阴或阳、邪之实或虚,以及邪瘀阻滞的程度。


2.抓住病证要点。这点很重要。病证要点多表现为持续存在的、有规律性的病情变化,通常通过现代科学检查手段可取得客观证据。根据客观证据,重新对病案进行分析。


3.某医师给予的诊断可作为参考依据,但不能代替医者的诊断。要重新收集资料,然后判断是否与之前的诊断相符。如有出入,应进行重新检查,明确诊断后,方可根据中医辨证施治原则予以治疗。


4.对例外或超常规的证候要将病情的发展想得远一些,如癌变、反复的胃酸是否与胆囊有关等,拓宽诊断范围,进行必要的会诊。


5.对罕见病例,治疗前或治疗中要对患者及家属进行解释,使其了解疾病的发展和预后,得到患者及家属的理解,以便更好地配合治疗。治疗中还要与其他科医师经常交流,或请其他科会诊,共同解决存在的问题。


6.对病情复杂、发展较快的病证,应按《灵枢·本神》所说的“必审五脏之病形,以知其气之虚实,谨而调之”。五脏六腑存在相生、相克、相侮的关系,应注意分辨虚实。虚者不外乎阴阳气血、津液精髓虚等,可导致机体各组织松弛、衰退甚至坏死。实者是因六淫、戾气客于肌表,传入脏腑,影响气血津液,气机不利时从热、从寒而变化,或邪中五脏六腑,造成气机逆乱,使机体产生亢进、停聚、热盛、寒极而出现肿胀、惊厥、抽搐、二便不通、瘀斑、痰鸣等。此时医师治疗多感到不知从何入手,这才称得上疑难之证。


本书所选的102个危重疑难病案,治疗方法各异,用药各具特点,希望能够为临床医师提供参考。

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人体的体温是相对恒定的,保持在37℃上下,正常体温一昼夜有轻微波动,晨间稍低,下午稍高,但波动不超过1℃。发热是一种病理性改变的体温升高,是人体对致病因子的一种全身性反应,一般来说,口腔温度在37.3℃以上,或直肠、腋下超过37.6℃以上,并在1天内波动在1℃以上者,可认为有发热。引起发热的原因很多,西医把它区分为感染性与非感染性两大类。中医把发热也分为两类,即外感发热与内伤发热,外感发热相似于西医的感染性发热;内伤发热相似于西医的非感染性发热。外感发热是指感受六淫之邪,或戾气,或瘟疫,或已患有某种或多种内科疾病者,又感受六淫之邪或温热疫毒之气,导致体温升高,并持续不降。古代常称“发热”“寒热”“壮热”等。最早在《素问·阴阳应象大论》《素问·热论》《素问·至真要大论》等篇中,对外感发热的病因、病机和治则都做了扼要的论述,为热病的理论奠定了基础。后《伤寒论》首先总结和提出了由寒邪引起的,以发热为主要临床表现的一类疾病的辨证论治规律,即称为“六经分证”,已成为外邪发热的理论辨证论治纲领。到金元时代,刘完素主“火热论”,重点指出火热邪气致病,提出了“热病只能作热治,不能从寒医”的著名论点,认识到热病性属“热”,治疗应“宜凉不宜温”。这与《伤寒论》从寒邪立论多用辛温治法相比,应该说是一大进步。至清代以叶天士的卫、气、营、血之学说对温热病的感邪、发病、传变、治疗均作了原则性的论述,更与西医学中的感染性疾病尤传染病的发病规律基本相似。同时也对温热病指出了明确的、具体的治则,使外感热病的理论臻于完善。成为后世的准绳。吴鞠通提出的三焦辨证学说主要是对脏腑定位,反映了热病影响到脏腑的趋势,来判断预后等。这些经典理论皆对临床治疗具有重要的指导意义。从西医学来讲,导致发热的疾病范围很广;从中医来说,发热包罗了伤寒三阳证、卫气营血、三焦辨证的各阶段,都可以用它来参考辨证治疗,同时也看出了发热病治疗的中医学的发展和疾病谱的改变,使辨证论治也在不断更新。现将我在50年中遇到的发热典型病例分析如下。


案例


1.流行性乙型脑炎


蔡某,女,14岁,学生。住院高安县白马公社卫生院。入院日期:1966年8月5日。


代诉:患者因高热4天,颈项强直,嗜睡2天,牙关紧闭,循衣摸床1天,左侧手足抽搐半天。下午5时入院。


现病史:患者于1966年8月2日开始发热,头痛想睡,尚能进食,初诊为感冒,即服清热片,次日热仍不退,第三天整天思睡,5日出现颈项强直,伴有手抽动,卫生院医师送至卫生院住院治疗。诊断为流行性乙型脑炎。


既往史:健康,无传染病史。


家族史:母肺结核,父患肝炎,兄弟均健康。


体检:体温(T)41.8℃,呼吸(P)32次/分钟,心率(R)125次/分钟,血压(BP)116/70mmHg;舌质红绛,苔黄厚,脉弦洪大数。急性高热面容,皮肤潮红灼热,巩膜无黄染,结膜充血,眼球直视,对光反射消失,鼻翼扇动,表情痛苦,神志不清,呼吸急促,颈项强直,牙关紧闭,手足僵硬,左侧手足时有抽搐,偶见角弓反张,全身皮肤无见皮疹,心界不扩大,心律齐,心尖区未听见病理性杂音,双肺在抽搐时呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。腹软,肝脾均未触及,腹壁反射消失,肱二头肌反射左呈阳性,膝反射消失,巴彬斯基征、奥本海姆征阳性。当时无法血检和腰穿。


诊断:流行性乙型脑炎。


脉证合参:疫毒内盛,气分未罢,已入营分,热毒充斥三焦,实风内动。


治则:清热解毒,化浊开窍,平肝息风。


方药:(1)安宫牛黄丸1粒化服。


(2)银翘散、白虎汤合复方菖蒲郁金汤加减。


处方:金银花、炒黄芩、钩藤各15g,连翘、肥知母、藿香、广郁金、石菖蒲各12g,生甘草3g,薄荷(后下)、淡竹叶、焦山栀各9g,石决明20g,生石膏、煨葛根、鲜芦根各30g。1剂。水煎两汁。即刻缓吞1汁,另1汁于凌晨4点服。加用西药冬眠灵50mg 1支肌注。物理降温:用30%~40%的酒精温水擦浴。夜12点测体温下降至38.5℃。


8月6日二诊:体温又升至40℃,昏迷不醒,牙关紧闭,颈项强直,手足时有抽搐,循衣摸床,谵语,小便失禁,大便未行。舌质红,苔白腻,脉弦滑数。晨8点喉间出现痰鸣,呼吸开始急促,表明热毒仍盛,充斥三焦,上蒙清窍,热极生风,仍以清热解毒、平肝息风、化痰开窍之法。


处方:上方去石决明,加大青叶30g,炒天虫、瓜蒌仁各12g。1剂,水煎两汁,分4次服,自制鲜竹沥60~100mL,化安宫牛黄丸1粒,缓缓服。配用针灸风池、曲池、合谷。必要时吸痰。于下午4时开始头面继后胸、背部大量汗出,同时胸腹部出现很多白大小不一,色白透明,饱满按之易破;继后又喉间痰鸣,右手足抽搐,两肺可闻及大量痰鸣音和大水泡音,即用6%水合氯醛50mL灌肠。为预防肺部感染给土霉素注射液25万单位1支+50%葡萄糖注射液60mL,静脉缓注。于半夜后反复痰鸣,故反复吸痰,呼吸平稳,体温下降至38℃。


8月7日三诊:昨日出汗白,体温在39℃以下,表明邪逗留气营之间,外泄不畅,兼有湿邪郁而化热,结于腑中,故大便秘结,舌质红,苔黄腻,脉洪数。开始有吞咽动作,牙关转松,头颈胸部出汗,痰鸣减少,呼吸平稳,时有抽搐。


昨日方去瓜蒌仁、藿香、大青叶、煨葛根;加嫩荷叶、飞滑石(包)各12g,板蓝根30g,天花粉9g,川贝母、生大黄各6g。1剂,水煎两汁,分服。


下午2点家属来说肠中有鸣音,并矢气2次,极臭。


听诊:肠鸣音出现,于下午4点患者突然呼吸急促,恶心呕吐,吐出1条蛔虫和大量痰液,同时在鼻腔和喉部拉出蛔虫4条。呼吸平稳,今天反复出汗,每出汗1次散发白1次。饮牛奶250mL,于晚8:20分解大便约300g,色黑,质软,极臭。


8月8日四诊:患者仍昏睡,右手足仍抽搐、振幅较小,颈项强直,呼吸平稳,于夜12点突然眼球开始动。对光反射开始存在,咳嗽减少,痰转松,可自动吞咽,体温在38~39℃之间。心与肺听诊无阳性体征。舌质红,苔黄燥少津,脉弦数。因昨日大便已下,表明腑气已通。虽然仍昏睡,但眼球已有转动,说明热毒之邪已从营开始转气,舌苔从白腻转为黄燥,表明邪热已有伤阴灼津之象。要防再度出现变证。


处方:金银花、连翘、炒黄芩、石菖蒲、生地黄、广郁金、炒天虫、嫩荷叶、飞滑石(包)各12g,焦山栀6g,生石膏、鲜芦根、川石斛各30g,肥知母、化橘红、天花粉、犀牛角各9g(先煎),钩藤15g,川贝母4g,生粳米90g。煎代茶。1剂,水煎两汁,分服。


这天内体温仍不稳定,上午9点神志稍有转清,眼球转动,下午2点叫了一声娘。由于体温不稳和抽搐,晚8点给予冬眠灵50mg 1支肌注。物理降温:30%~40%酒精温水擦浴。


8月9日五诊:经昨晚处理后,今早晨4点体温为38℃,6点神志转清,以手指称“头痛”并讲“痛”,精神极度软弱,时睡时醒,舌质淡红,苔黄微腻,稍有津液,脉细数。


脉证合参:此乃从营转气,正气已虚,津液开始恢复,湿邪仍逗留于气分。


治则:清热化湿,增液行舟,息风开窍。


方药:增液汤合复方菖蒲郁金汤、桑菊合三仁汤加减。


处方:生地黄、川石斛、生薏苡仁、钩藤各15g,寸麦冬、玄参、桑叶、白菊花、杏仁、焦山栀、炒天虫、石菖蒲、广郁金、火麻仁各9g,蔻仁、淡竹叶各6g,飞滑石(包)12g,白通草3g,辰灯心20条,石决明(先入)18g。1剂。水煎两汁,分3~4次服。


因神志渐清,想起床小便,未能如愿,而突然痉厥、抽搐持续2分钟,尿失禁后抽搐止。由于病情不稳,体温仍上升至39℃,体温上升和刺激时出现抽搐。全天中仍用冬眠灵50mg1支肌注,并针灸风池、合谷、内关等穴。


8月10日六诊:体温从凌晨至下午8点稳定于38℃。神志比昨日更好,能简单回答,开始自己饮牛奶和开水。手足仍旧有时抽搐,尿开始正常,大便未解,舌质淡,苔薄腻,脉细数小弦。中药继昨日处方,1剂。水煎两汁,分服。全天中体温最低降到37.5℃,一般情况良好,开始吃稀饭,仍见抽搐。


8月11日七诊:一般情况良好,神清,对答开始正常,稍迟钝,仍抽搐,但振幅明显减弱,抽搐后能进食,头痛仍明显,下午4点后开始出汗,体温未上升到38℃以上。尾骶骨皮肤发红,有褥疮可能,用酒精和滑石粉按摩。舌淡红,苔黄腻偏干,脉弦滑。


阶段性脉证合参:邪热始退,正气虚弱,湿浊未解,虚风内动。


治则:滋阴清热,养血祛风,化湿和胃。


方药:蒿芩清胆汤合三仁汤加减。


处方:青蒿、生薏苡仁各15g,炒黄芩、连翘、飞滑石(包)各12g,姜竹茹、姜半夏、白茯苓、生枳实、杏仁、川厚朴、淡竹叶、广郁金、白菊花、大腹皮各9g,蔻仁、银柴胡各6g,通白草3g。1剂。水煎两汁,分服。


8月12日八诊:体温37.5℃。诉头痛项痛,胃痛纳减,咳嗽有痰,心烦神疲,舌质淡红,苔黄腻,脉细滑。表明湿邪仍逗留不去,余热未净,虚热扰心,筋脉失养。上方加藁本、炒苍术各12g,鸡内金15g。3剂。水煎两汁,分服。


8月15日九诊:体温维持在37.2℃。精神不佳,颈项活动不利,头痛身痛,四肢酸重,纳食欠香,能起床活动,大小便能自理,舌质淡红,苔黄腻少津,脉细缓。


脉证合参:热势已去,邪退正虚,筋脉失养,湿蕴化火,日久伤及津液。


治则:扶正滋阴,清泄余邪,通络生津,佐以益气。


方药:生脉饮合蒿芩清胆汤加减。


处方:西洋参、蔻仁各3g,寸麦冬、川石斛、银柴胡、炒黄芩、宣木瓜、丝瓜络、藁本、白菊花、杏仁各9g,青蒿、淮山药各12g,生薏苡仁、生谷芽、生麦芽各15g,生枳实、白桔梗各6g,川贝母4g。2剂,水煎两汁,分服。


8月17日十诊:体温正常,头痛好转,颈项强减,纳、便正常,月经来潮,稍有腹痛,口苦干,能到室外活动,舌质淡红,苔白薄腻,脉细缓。


脉证合参:邪去正虚,气血不足,筋脉肌肉失于濡养。


治则:益气滋阴,养血通络,舒筋益肾。调理气血,平衡阴阳。


方药:四物汤合益气活血汤加减。


处方:生黄芪、炒白术、炒当归、生地黄、熟地黄、炒白芍、独活、丝瓜络、白蒺藜各9g,川芎、软柴胡、红花、泽泻、陈皮、姜半夏各6g,生甘草3g。7剂,水煎两汁,分服。


药后生活能自理,纳、便正常。于8月20日带调理药5剂,痊愈出院。随访1年无后遗症。后考上初中时曾有一信联系。


【按】本病发于长夏,湿热之邪直入气营,热毒上蒙清窍,并充斥三焦,热极生风,又伤及津液,属气营同病,在气又是经证与脏证相兼,在营此时必须立即清热解毒,清营转气,急下存阴,涤痰开窍之法同治。但因病情危重,速变,故必须随时变方和加减,认真观察病情,方能取得满意疗效。当时的农村缺医少药,需自己想办法从实践中找理论依据。像竹沥就用新鲜的竹子在火上烤,用得到的液体去化安宫牛黄丸,以迅速达到涤痰开窍的作用。如95%的酒精用温水稀释至30%擦浴,物理退热疗效明显。若用95%的酒精擦浴,反会出现鸡皮疙瘩和寒战,导致闭门留寇。用30%的酒精可看到皮肤如蒸气一样,体温即可慢慢下降。这就是在实践中得到的方法。


同时我知道,对患者密切观察,是医师的重要职责。如不马上发现蛔虫被塞立即取出,就可能造成患者窒息而亡。这位病人是我独立治疗的第一例已昏迷、高热、抽搐者,当时的心情不说都能知道,无奈、紧张甚至心慌,只能凭自己在学校所学到的有限知识和手中的资料,分析病情,患者发热、苔厚薄黄是邪在气分;抽搐昏迷应属营分,还有寒战为卫分,故当属卫、气、营同病,所以先采用银翘散合白虎汤、复方菖蒲郁金汤,后再根据病情变化加减。回到高安县人民医院传染病房时,同样按中西医结合的方法治疗,不仅缩短了病程,还明显减少了后遗症的发生。在这样重危病人的救治中,我悟到了卫、气、血的辨证规律,为今后热病的治疗打下了基础。

2.麻疹并发肺炎


李某,男,3岁,初诊日期:1967年4月25日。住院号:12462。


发热6天,发疹2天,突然疹子不出,咳嗽加剧,呼吸困难,面色发紫,急来医疗队求诊。


母亲代诉:孩子6天前突然发热,未予注意,以为是感冒,在赤脚医师处服了感冒药后仍流鼻涕、眼泪,稍咳嗽,第3天热稍退,两天前面部及颈部出现红疹,发热加重,咳嗽明显,方知道是出麻疹。昨天突然麻疹不出,热度升高,气急而喘,鼻翼扇动,神志蒙眬,急来求诊。


体检:急性病容,呼吸急促,神志蒙眬,皮肤灼热,斑疹紫红成片、隐在皮肤之间,T 40.8℃,P32次/分钟,R 118次/分钟,律齐;两肺满布痰鸣及干湿性啰音,舌质红绛,苔白稍厚,脉细数。当时无法做化验室检查。


诊断:麻疹并发肺炎。


脉证合参:邪气郁遏,热毒风陷,正气已损,毒归肺脏,热、毒、紫斑、喘、神蒙,当属气、营、血三燔,危险极矣。


治则:清热解毒,凉血化斑。


方药:麻杏石甘汤合消毒饮加化斑汤。


处方:炙麻黄、荆芥、淡竹叶、玄参各6g,生石膏12g,金银花、连翘各15g,牛蒡子3g,杏仁、生地黄、粉丹皮、白茯苓、炒当归各9g,炒黄连、焦山栀各4g。3剂。每天1剂,水煎两汁,分4次服。外用芫荽60g,煎水熏洗。并用青霉素钾盐注射液80万肌注,1日2次。共3天。


4月27日二诊:T 37.8~38.5℃之间,呼吸已趋于平稳,25次/分钟;心率95次/分钟;律齐。两肺痰鸣音和湿性啰音消失,偶可闻及干性啰音,麻疹紫斑转红、四肢满布,背部已开始隐退。舌质红,苔薄白,脉细数。


脉证合参:内陷之邪气开始外透,余毒未尽,正气已复。继续清热解毒,凉血化斑,佐以扶正。


方药:消毒饮合化斑汤,加四君子汤。


处方:金银花、连翘各15g,荆芥、淡竹叶、玄参、生白术各6g,太子参、生地黄、粉丹皮、白茯苓、炒当归各9g,炒黄连4g,牛蒡子、生甘草各3g。3剂,水煎两汁,分服。


药后热退疹消,痊愈回家调理。


【按】当时在基层,缺医少药,没有检验,只能采取“审证求因”的方法。由于患儿已邪气郁遏,热毒内陷,正气灼损,毒归肺脏,从卫气营血之辨是属气、营、血三燔,危险极矣。症见气喘鼻扇而干,麻疹头面不出,疹红、紫、暗、燥、滞均为危症,必须立即托毒外出,凉血化斑。从内科杂病来辨,是风热壅肺,气道不通,上不能宣,下不能泄毒,故见喘逆气粗的气机逆乱之象,有喘脱之变。所以用麻杏石甘汤加减,以清肺泄热而平喘,从卫气营血来辨,属气虚,毒陷,气、营、血三燔的变证,故用消毒饮清解热毒发疹,化斑汤凉血化斑外达,使病情由营转气,使患儿化险为夷。

3.重症上呼吸道感染高热不解


杨某,男,28,工人。住院日期:1982年2月28日,住院号:89403。初诊日期:1982年2月28日。


患者发热已20天,曾服用土霉素、PPC、消炎痛,肌注庆大霉素等,仍然高热不退,体温40.5℃,稍有畏寒,咽痛,口干欲饮,尿短赤,大便干,舌质红,苔黄厚而干,脉浮数。于1982年2月28日以“发热待查”收入住院。


体检:急性病容,咽充血,扁桃体肿大,颈淋巴结触及0.5cm×1cm一粒,质软无压痛,活动;两肺呼吸音粗糙,R108次/分钟,心律齐,心界不扩大,肝肋下1.5cm、质软无压痛,脾未触及;BP 120/70 mmHg。实验室检查:血红蛋白(Hb)110.1g/L,白细胞(WBC)1.2×109/L;DC:N 70%,L30%;尿常规:蛋白微量,RBC 0~1,WBC 0~3;肝功能:正常范围。肥达氏反应(-)。血沉:37mm3/h;HAA(-)。X摄片(胸片号95320):两肺未见异常病变。心电图:窦性心动过速。


中医诊断:风热外感。


西医诊断:上呼吸道感染。


脉证合参:病起二旬,仍见恶寒发热,咽痛,头痛,咳嗽,脉浮数等症,乃风热之邪侵袭人体,肺卫首当其冲,卫气失于宣畅,又循经上扰咽、头,舌苔黄厚为夹湿,湿热交杂,有伤津之象。


治则:辛凉宣肺,清热透邪。


方药:银翘散加减。


处方:金银花15g,连翘、牛蒡子、薄荷(后下)各9g,白桔梗、炒黄芩各12g,生甘草6g,鲜芦根各30g,大青叶、鸭跖草24g。2剂。水煎3汁分服。


药后6小时,体温开始下降,两天后恢复正常,自觉症状好转,5天痊愈。经复查,三大常规均在正常范围,于1982年3月7日出院。


【按】本案因风热之邪侵袭肺卫所致,卫气与风热病邪相搏,又夹湿邪。正气被湿隔绝,故身热稽留,因风为阳邪宜从热化,亦能上扰清窍,故见本案主症。舌苔黄厚而干是为湿本就已感受风热之邪,且与湿相逢,风、热、湿互交,蕴郁而热化,故出现伤津耗液之象。因此选用辛凉之剂,疏散风热,取金银花、连翘之长,轻透其邪,鲜芦根、鸭跖草清热保其津液,牛蒡子、薄荷宣表发汗,达到“汗出而解”的目的。


本案以银翘散加减,这是治疗温病在卫分的首选方。虽然此方中医师都会开,且每位医师都开过,但在此我谈谈自己的看法。银翘散出自《温病条辨》,功效辛凉解表,发散风热解毒。从本方的组成药物分析,其具有治疗寒、热、湿兼热伤阴津之功,不但对风热能散风寒,还能和胃祛湿,扶正保津。方中金银花、连翘、荆芥为君。金银花甘寒,连翘苦微寒,均是散热解表、解毒疗疮的要药。其中连翘还有清心安神的作用,用于高热患者可预防昏迷。金银花有清肠疗痈之力,能使邪毒下泄,使湿毒之邪有去路。荆芥辛温,具散寒解表、祛风止痉之力,还有行瘀凉血之能。三药配伍,既能表散风寒、风热,又能防患于未然,使邪毒不向内陷,防止由卫入营入血。桔梗辛苦平,有宣肺利喉之功,能助解表宣透之力;牛蒡子辛平,有宣毒透疹作用,对咽喉肿痛、痰热咳喘有预防作用。淡豆豉辛甘微苦,除解表散热外,还可和胃除烦,特别对热蕴而烦者效果明显。薄荷辛凉,祛风散热,宣毒透疹为臣,能助君药加强宣散,使邪从汗而解,从便而泄,热退为安。淡竹叶辛淡甘寒,可清心除烦,利尿通淋。鲜芦根甘寒,清肺清胃,生津止渴为佐。发热患者容易伤津伤阴,患此者发热20余天,日久必伤正气,乃“邪之所凑,其气必虚”而致病,甘草甘平,能通十二经,方中有扶正润肺的作用,故为使,协助上药在散透宣泄之时除烦增津,而不伤正气。所以是一张清热解毒、宣肺化湿、发汗保津的方剂。

4.暑湿


马某,男,16岁,学生。初诊日期:1982年8月25日。住院号:113000。


患者畏寒、发热持续半个月,以午后为甚,至半夜汗出而热不解,伴头痛,鼻塞,两下肢酸楚,曾用青霉素等治疗无效。于1982年8月25日下午4时以“发热待查”入院。


体检:T38.8℃;BP 100/60mmHg;急性病容,咽稍充血,扁桃体不见肿大,两肺呼吸音清晰,R120次/分钟,

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