血液净化血管通路建立与维护pdf/doc/txt格式电子书下载

书名：血液净化血管通路建立与维护pdf/doc/txt格式电子书下载

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作者：何强,金其庄等编

出版社：人民卫生出版社

出版时间：2019-11-01

书籍编号：30618362

ISBN：9787117288606

正文语种：中文

字数：367878

版次：

所属分类：科学新知-医学

版权页

图书在版编目（CIP）数据

血液净化血管通路建立与维护／何强，金其庄主编．—北京：人民卫生出版社，2019

ISBN 978-7-117-28860-6

Ⅰ．①血…　Ⅱ．①何…②金…　Ⅲ．①血液透析　Ⅳ．①R459.5

中国版本图书馆CIP数据核字（2019）第201513号

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血液净化血管通路建立与维护

主　　编：何　强　金其庄

出版发行：人民卫生出版社有限公司
　　　　　 　　人民卫生电子音像出版社有限公司

地　　址：北京市朝阳区潘家园南里19号

邮　　编：100021

E - mail：ipmph@pmph.com

制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司

排　　版：人民卫生电子音像出版社有限公司

制作时间：2020年3月

版 本 号：V1.0

格　　式：mobi

标准书号：ISBN 978-7-117-28860-6

策划编辑：王琳

责任编辑：王琳

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电子书责任排版：刘爱菊 闫然

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序

自1977年北戴河肾炎座谈会召开以来，中国的肾脏病学已经发展了40余年。

特别是在“十二五”期间，肾脏病学在基础及临床领域取得了明显进步。血液透析是尿毒症患者最有效的治疗手段之一，挽救了许多患者的生命。2010年原国家卫生部委托中华医学会肾脏病学分会制定了《血液净化标准操作规程（2010版）》，全国血液透析技术在治疗和管理水平上取得了很大的进展，但与国际水平相比仍有差距。2016年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上发表重要讲话指出“没有全民健康，就没有全面小康”，强调把人民健康放在优先发展的战略地位。中国的血液净化事业正迎来最佳的发展时期。

透析血管通路是血液透析领域中的核心技术之一，亦是一直困扰尿毒症患者得到长期有效治疗的难题。肾脏病领域的医疗卫生人员长期致力于攻克这一问题。如今，非常高兴能看到许多国内医务人员根据自己的临床经验，并结合相关的临床及基础研究，总结成书，相互分享。《血液净化血管通路维护与建立》一书注重临床与基础相结合，详细介绍了透析血管通路的技术难点，分析了目前开展血管通路技术中存在的问题及相应解决之道，内容全面，非常适合致力于血管通路技术领域的医务人员学习参考，相信通过技术优势的借鉴，相互学习探讨，必定会提升我国血液透析相关技术水平，造福于广大的尿毒症患者。

机遇与挑战并存。由于中国人口老龄化趋势及糖尿病、高血压等疾病的影响，我国尿毒症患者数量逐年增加，防治工作刻不容缓。对于中国的肾科医师，更加要学会面对挑战、迎难而上，打好扎实基础，学习好各项技能，为我国血液透析事业的发展挥臂助力。

2018年11月

前言

血液透析之血管通路是指为进行血液透析而建立的特殊血流通道，是尿毒症患者的“生命线”。血液透析血管通路容易出现并发症而失功，因血液透析血管通路入院的患者占专科病房总人数的25%，是血液透析的关键，西方人称其为血液透析的“阿喀琉斯之踵”。

血液净化通路是伴随血液净化技术共同发展的一项专业技术。从20世纪40年代研制出透析器，到20世纪60年代建立自体动静脉内瘘，自此血液净化技术进入了一个崭新的时代。但随着近十年来高血压、糖尿病等疾病发病率的逐年升高，自体动静脉瘘的建立日益困难。为了克服这些困难，相继出现了移植动静脉内瘘、人造血管内瘘及中心静脉留置导管等技术。但在使用这些技术的同时仍然会不可避免地出现血管通路的并发症，诸如中心静脉或动静脉内瘘的血栓形成、狭窄甚至闭塞等，应运而生的则是腔内介入治疗技术，包括球囊扩张术、支架植入术等在内的介入治疗为血管通路的维护带来了很大便利。当然，血管通路的日常护理，通路流量、压力的测定及其影像学检查等都对血液净化的顺利进行有着重要影响，在临床工作中不可忽视。

为使广大从事血液透析血管通路工作的医务工作者了解该领域的现状和进展，拟编写此书。本书系统介绍中心静脉置管、动静脉内瘘、移植血管内瘘等的建立与维护，并发症的处理，介入疗法的应用，以及护理。通过阅读本书，能使医务工作者在短时间内了解并掌握如何建立与维护血液透析血管通路，能把各项新技术用于临床实际工作。本书附各种手术视频，使医务工作者能较快掌握血液透析血管通路相关手术，造福尿毒症患者。

在此，特别感谢人民卫生出版社对本书的编撰工作给予的充分支持。由于编者水平有限，在编撰过程中难免存在一些错误和疏漏，恳切地希望广大读者不吝赐教，以便修订时完善。

2018年11月

第一章　血液净化血管通路的发展历史

目前，随着慢性肾脏病（CKD）患者人数的不断增多，需要进行肾脏替代治疗的患者也逐年增加。血液透析是目前全世界范围内采用的最为广泛的肾脏替代治疗方式。建立一条满足透析需求且可长期使用的血管通路是血液透析患者所必需的，是血液透析患者的“生命线”。从1924年第一例血液透析开始，至今，血液透析已有90多年的历史。血液透析的发展与血管通路的发展密不可分，互相促进。然而，时至今日，血管通路仍然是影响血液透析患者生存寿命和生活质量的最关系因素之一。建立一条理想的透析血管通路（表1-1），仍然是我们面临的一个关键问题和急需攻克的重大难题。忆古思今，回顾血管通路的发展历程，或许我们能够从中借鉴一些经验教训，为血管通路的进一步发展寻找一个可行的方向。

表1-1　理想的血管通路应具有的特点

一、艰难起步

1902年，法国外科学家Alexis Carrel发明了血管三点固定缝合法（图1-1）——将需缝合连接的两段血管接口处的血管内膜与内膜、肌层与肌层准确对合后，在血管对接口处取一个等边三角形，在等边三角形的三个顶角处缝缀固定，然后缝缀其余接口。缝线所打外科结的张力需松紧适当。他的这些创新，使得吻合口的血管平滑通畅，不渗漏、不堵塞，并获得1912年的诺贝尔奖。血管缝合技术的发明和发展，为血管通路的制作奠定了技术基础。

图1-1　血管三点固定缝合法

1924年，德国医学家George Haas在人体身上进行了一次血液透析治疗，当时采用的是左侧桡动脉和肘前静脉直接插管，水蛭素抗凝，整个过程仅持续了15min。可想而知，这样的方式并不理想，但为以后的血液净化治疗奠定了基础。

1943年3月17日，荷兰肾透析和人工心脏的先驱者Willem Kolff在一名29岁的ESRD伴恶性高血压的患者身上完成第一次真正意义上的血液透析。这个透析装置外形像“旋转滚筒（rotating drum kidney）”（图1-2），当时采用血管直接穿刺作为血管通路。遗憾的是这名患者在12次治疗之后不幸身亡，原因之一是没有一条可以长期使用的血管通路。随后的10余年间，透析装置的技术不断成熟，而制约终末期肾脏病（ESRD）患者长期透析的“阿喀琉斯之踵”即为血管通路。

图1-2　旋转滚筒型人工肾

二、步入正轨

1960年，一个由外科医生、内科医生和工程师组成的科研小组，发明了一种由聚四氟乙烯（PTFE）制成的Teflon导管。该导管用以连接患者动静脉以形成血管通路（图1-3）。随后，该导管在一名ESRD患者身上进行了使用，这名患者最终存活了11年。这是血管通路史上一个里程碑事件，这种血管通路也被称为动静脉外瘘，或称Quinton-Scribner旁路。随后Teflon导管被更加柔软的硅胶管所取代，并出现了一些新的类型，如Ramirez外瘘管和Buselmeier外瘘管。由于外瘘管感染、血栓形成及出血的并发症发生率高，因此寿命只有6～12个月。尽管如此，外瘘管的发明，为维持性血液透析提供了一种可能，并且一度成为动静脉内瘘成熟期间一种过渡性的血管通路。

图1-3　Teflon外瘘管

动静脉外瘘以外，其他科学家仍然在进行着一些不同的尝试。1961年，英国肝病学家Stanley Shaldon迫于寻找不到外科医生进行连接桡动脉和头静脉以建立血管通路，采用Seldinger技术将导管插入股动脉及股静脉进行了血液透析治疗。随着导管使用经验的积累，Shaldon提出“由于出血风险明显减少，静脉置管优于动脉置管”的观点。这为后来的中心静脉导管开创了先河。

1962年，美国医生James Cimino和Michael Brescia描述了一种血管直接穿刺的方法。穿刺前首先在前臂用1%普鲁卡因浸润麻醉，然后用16到12号针头直接穿刺，以获得满意的血流量。1965年2月，James Cimino等进行了世界上第一例自体内瘘成形术。随后至1966年，这个小组总共做了14例手术，其中12例获得了成功。该成果发表于1966年的《新英格兰医学》杂志上。该技术称为动静脉内瘘（arterio-venous fistula，AVF）或Brescia—Cimino血管瘘。动静脉内瘘减少了感染机会，血栓形成的发生率低，每次穿刺后也不需要结扎血管。时至今日，动静脉内瘘亦是维持性血液透析患者首选透析通路。在James Cimino等文章发表1年后，德国医学家M. Sperling等报道了血管端端吻合的手术方式。基于此种术式可以减少动脉流入内瘘血流的分流的推测，该手术方式在此后10余年内成为主流。但随着手术数量的增多，动静脉血管内径不同、增加盗血综合征的发生等问题逐渐暴露，目前端（静脉）侧（动脉）吻合成为最为常用的吻合方式。

三、新的突破

尽管AVF有着较长的使用时限、低的血栓发生率和感染率，但随着透析人群年龄的增长、透析年限的延长、糖尿病肾病患者增多等因素的出现，AVF并不能满足患者长期血透的要求。寻找另一种可长期使用的血管通路成为新的研究课题。移植物血管（AVG）便应运而生。一根好的移植物血管必须具备容易操作、能够模拟自体血管的结构、不易形成血栓、免疫惰性、可拉升、价格适中及可耐受反复穿刺等特征。

在20世纪70年代初，出现了三种材料的移植物血管。①1972年，由美国强生公司使用牛颈动脉制造了第一个生物材料的移植物血管用于8名血透患者。②1976年，美国学者L. D. Baker Jr将用聚四氟乙烯（PTFE）制成的移植物血管（图1-4）运用于72名血液透析患者。此后随着工艺的不断改进，PTFE移植物血管的2年通畅率为61%～91%。PTFE血管具有取材容易、生物相容性好、容易穿刺等优点，目前已成为移植物血管的首选材料。③1972年，美国学者Irving Dunn将涤纶丝（Irving Dunn）作为移植物血管材料，在一名尿毒症患者身上使用，结果并不让人满意。此外，曾有研究人员将人的脐静脉作为移植物血管的材料，同样未取得突破。

除了移植物血管，中心静脉留置导管也在20世纪70～80年代取得迅速发展。1969年，前捷克斯洛伐克科学家Josef Erben首次较大范围将锁骨下静脉留置导管用于血液透析治疗。此后的10余年，由于锁骨下静脉置管感染发生率较低，患者舒适度较好，导管材料的改良（单针单腔、单针双腔、单针三腔等多种类型的导管），一度成为中心静脉置管的最常用部位。但目前的研究显示，锁骨下静脉置管极易导致中心静脉狭窄，目前颈内静脉留置导管已逐渐成为首选。20世纪80年代，出现的带隧道带涤纶套的“长期”血液透析导管（图1-5）。1986年Schanzer等详细介绍了在当时还是新型透析导管的使用经验。由于中心静脉血透导管易于留置，无须成熟时间，血流量充足（即使患者心功能不佳），并且免于穿刺，其使用范围越来越广。但相较于AVF和AVG，中心静脉留置导管的感染率、血栓发生率、中心静脉的狭窄率均明显升高。即便称为“长期”血透导管的带隧道带涤纶套的中心静脉导管，其使用寿命平均也只有12～24个月。因此，这类导管一般仅用于那些确实不能建立内瘘但需要血液透析的患者或者等待内瘘成熟的血液透析患者。

图1-4　移植物血管内瘘

图1-5　带隧道带涤纶套的血液透析导管

20世纪80年代，出现了两种无须穿刺的新型血管通路——Hemasite（图1-6）和 DiaTab。这两种装置构

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