生殖医学内镜微创技术pdf/doc/txt格式电子书下载

书名：生殖医学内镜微创技术pdf/doc/txt格式电子书下载

推荐语：本书紧紧围绕内镜微创技术主题进行整理，内容丰富多彩，重点讲述手术步骤和操作技巧，图文并茂，通俗易懂，简单实用。

作者：郝翠芳,包洪初,韩婷等编

出版社：人民卫生出版社

出版时间：2020-03-01

书籍编号：30617721

ISBN：9787117280952

正文语种：中文

字数：122451

版次：1

所属分类：科学新知-医学

版权页

图书在版编目（CIP）数据

生殖医学内镜微创技术／郝翠芳，包洪初，韩婷主编．—北京：人民卫生出版社，2019

ISBN 978-7-117-28095-2

Ⅰ．①生…　Ⅱ．①郝…②包…③韩…　Ⅲ．①不孕症-内窥镜-妇科外科手术②内窥镜-泌尿系统外科手术　Ⅳ．①R713.7②R699

中国版本图书馆CIP数据核字（2019）第026211号

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生殖医学内镜微创技术

主　　编：郝翠芳　包洪初　韩　婷

出版发行：人民卫生出版社有限公司
　　　　　　　人民卫生电子音像出版社有限公司

地　　址：北京市朝阳区潘家园南里19号

邮　　编：100021

E - mail：ipmph@pmph.com

制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司

排　　版：人民卫生电子音像出版社有限公司

制作时间：2020年3月

版 本 号：v1.0

格　　式：mobi

标准书号：ISBN 978-7-117-28095-2

策划编辑：曲春晓

责任编辑：赵卫华

打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com

注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。

序

本书为我们展现了妇产科学最动人的画卷，提出和解答了妇产科学医生最为关切的问题。

我们甚至可以说，懂得了生殖内分泌学就是懂得了妇产科学。在这里，重点讲述生殖医学内镜微创技术。

生殖医学是基础的、深奥的医学聚焦点，1978年爱德华兹（Edowrds）完成第一例体外受精-胚胎移植（IVF-ET），成为生殖医学的里程碑——其不仅仅是使一位不孕的妇女意外地获得一个孩子，更表明了人们对生殖奥秘的认识以及干预的可能性。

当然，涉及到生殖，涉及到生殖障碍所造成的不孕不育，仍然是复杂的，可以说是原因多种、机制叠加。可以是解剖的、功能的、内分泌的、免疫的、精神心理的；可以是男方的、女方的、男女双方的；可以是原发的、继发的；可以是生物学的、生化学的、局部环境的、全身状况的；等等。来寻求解决不孕不育的患者，可以为生殖而来、为健康而来、为生活而来、为家庭而来、为精神而来、为尊严而来……

于是，我们会感到问题之严重、压力之沉重。爱德华兹不能解决所有的问题，谁也不能。还得查找原因，区别对待，具体问题，具体分析，具体处理。

本书为我们认识和解决这些问题，开具了诸多“处方”。

既然生育问题是复杂的，因此这些问题解决的方法也是多种多样的。基本要素是：生育保护、功能调解、畸形矫治、解剖修复。基本观念是：保护器官、保护组织、保护功能、保护精神。其中的医治疗法，除了药物之外，也有外科技术，则又要贯彻这个“四项保护”，从而施行微创技术。微创是原则、是观念，并贯穿于手术全过程。本书阐述了这一原则，并重点讲述了内镜技术。书中除了微创外科（minimally invasive surgery）之外，也有显微外科（microscopic surgery），当然后者亦属于微创。还包括在手术中的各种能量应用，也应符合微创理念和方法。

书中对生殖医学微创技术的阐述全面细腻，章节结构清晰，是近年少见的该方面专著。也引入一些新观念、新进展、新方法。虽然有些是常见的妇产科问题，如输卵管阻塞、子宫肌瘤剔除、卵巢内异症囊肿手术、子宫颈内口环扎手术等，都有自己的经验和观念。本书不仅对从事生殖医学的医生有裨益，对所有的妇产科医生亦有参考价值。

陈子江教授、郝翠芳主任让我写几句话，赘言如上，是为序。

二○一八年十二月

前言

随着辅助生殖技术的蓬勃发展，生殖医学领域的内镜微创技术的应用也日益得到了重视。在实施辅助生殖技术过程中，会出现各种需要腔镜技术协助解决的问题，比如输卵管积水的预处理、各种子宫腔内的病变、卵巢囊肿的处理以及部分男科因素不育的外科治疗。

生殖医学的外科操作技术，传承于传统的妇科和泌尿外科技术，但其理念与操作原则，却又与后者有所不同。生殖外科技术，更强调的是通过精细的操作，进行生殖器官的功能重建与保护。

不同病变性质与部位的输卵管性不孕，需要结合病史、子宫输卵管造影等检查以及腹腔镜甚至输卵管镜等手段进行输卵管功能的综合性评估。此外，还有一部分被诊断为“不明原因不孕”的患者，其实可能存在着输卵管“微小病变”，这种微小病变是被目前临床证实的输卵管解剖细微变化，如输卵管憩室、输卵管副开口、输卵管系膜囊肿及输卵管扭曲等，可能为先天性异常，也可能与子宫内膜异位症有关。内镜对于输卵管功能的判断，直观准确，针对不同病变程度的输卵管，如何进行有益于患者的选择，不能单方面考虑输卵管的问题，更需要结合患者年龄、卵巢功能、男方精液质量等因素进行综合评估。而以内镜判断为基础的诊治，则需要生殖医学医师具有精准的诊治技能，在手术实施过程中具有保护输卵管功能的先进理念，同时还应该具备内镜下显微外科技术的过硬技能。

宫腔内病变包括各种子宫畸形、子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜息肉等。各种宫腔内的操作，应该尽可能地保护子宫内膜功能完整。比如，子宫肌瘤切除过程尽量避免形成子宫前后壁对口创面、使用冷剪刀处理宫腔粘连、电切环不带电情况下轻轻刮除子宫内膜息肉。预防宫腔粘连复发的术后管理也应该得到足够的重视：手术后相对较早的反复的宫腔镜检查辅以一定时期的雌激素治疗，是预防宫腔粘连的有效手段。

从保护生育力的角度，腹腔镜去除有手术指征的卵巢囊肿过程，应注意保护卵巢的储备功能，尽量少损伤正常卵巢组织和卵巢门区的血管。囊肿剥除后缝合卵巢剥离面，使得残余卵巢组织恢复圆形或椭圆形结构。缝合过程尽量少缝合卵巢间质组织，以免造成卵巢组织血供异常；准确对合卵巢白膜的边缘组织，打结于白膜下方，防止术后粘连。对于有手术指征的卵巢巧克力囊肿的处理，生殖外科操作过程保护其生育能力的理念在此表现得更为突出。囊壁容易分离者，采用水垫分离能够更为完整地予以剥除；囊壁与正常卵巢组织界限不清者，分离过程可采用剪刀剪除病变组织，最大可能地保留卵巢皮质。盆腔粘连较重者，尽可能分离卵巢及子宫周围粘连，以期恢复卵巢的血液供给和后续助孕治疗中卵巢的反应性。

影响男性生殖的精索静脉曲张、非梗阻性无精子症等疾病，通过显微外科的技术，可以改善男性患者的生育功能，减少并发症；或者可以改善辅助生殖技术的临床结局。

由于水平及经验所限，本书出版之际，恳切希望广大读者在阅读过程中不吝赐教，欢迎发送邮件至邮箱renweifuer@pmph.com，或扫描封底二维码，关注“人卫妇产科学”，对我们的工作予以批评指正，以期再版修订时进一步完善，更好地为大家服务。

二○一八年十二月

第一章　输卵管因素导致的不孕症

第一节　盆腔粘连的检查与治疗

盆腔因素是导致女性不孕的主要原因，通过了解盆腔及输卵管的情况以查找不孕原因是诊断不孕症的关键步骤。盆腔粘连可导致盆腔结构和各脏器之间的正常解剖位置发生改变，影响输卵管的蠕动，干扰输卵管伞端的拾卵和输送受精卵的功能，从而导致不孕。

输卵管通畅度检查，常用的方法有：输卵管通液、子宫输卵管X线造影、子宫输卵管超声造影、腹腔镜下输卵管通液术。其中，子宫输卵管X线造影是目前输卵管检查的最常用和最重要的方法；而腹腔镜下输卵管通液术是输卵管检查的金标准。

一、子宫输卵管造影

子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，再行X线透视及摄片，根据造影剂在宫腔、输卵管及盆腔显影情况判断输卵管阻塞的部位、有无输卵管积水和宫腔病变，根据造影剂在盆腔的弥散程度可间接推测有无盆腔粘连。是目前推荐使用的主要评价输卵管通畅度的方法。

输卵管通畅性的判断标准

1.通畅

推注液体时无阻力或者有轻微阻力，在影像上能见到液体通过输卵管从伞端流出，造影剂流至盆腔内，呈多发弧线状或波浪样致密线影，提示输卵管通畅。

2.通而不畅

推注阻力较大，在影像上能见到液体从伞端流出或者流至盆腔内，盆腔内造影剂弥散差或者弥散堆积；造影剂通过输卵管伞口，堆积于伞周时视为伞周粘连。

3.阻塞

推注液体时阻力较大，当输卵管未显影或仅见峡部显影时视为近端阻塞。造影剂堆积于伞端，不能弥散到盆腔时视为远端阻塞。

临床工作中判断为输卵管通而不畅或阻塞，提示可能有输卵管狭窄、痉挛、远端不全阻塞，也可能为输卵管内细胞碎片、黏液栓所致。

HSG检查方法简便、安全、快捷，费用较低廉，是诊断输卵管通畅性的有效的客观检查之一。此外，进行HSG检查患者需暴露于低剂量放射线中，而关于HSG检查的放射剂量是否影响卵子质量或引起出生缺陷尚无循证医学证据。因此，对顾忌HSG检查中放射线可能影响性腺的患者建议其在检查后3个月受孕。

二、子宫输卵管超声造影

子宫输卵管超声造影（hysterosalpingocontrast sonography，HyCoSy）是在超声监视下通液，观察造影剂注入后产生的气泡或液体在子宫输卵管内的流动情况来评价阻塞的侧别和部位。可对输卵管通畅性提供直观可靠的判断。

HyCoSy与HSG检查相比，具有更安全，无放射线的损害，无过敏或栓塞等不良反应，对输卵管黏膜及子宫无损害的特点。但对超声技术要求较高，不能观察输卵管黏膜情况，难以根据造影剂在盆腔的弥散情况评估盆腔有无粘连情况，因此，目前该项技术未能完全普及，仍以子宫输卵管X线造影作为门诊最常用的评估输卵管通畅度的方法。

三、腹腔镜探查

输卵管通畅检查提示输卵管病变或者盆腔粘连，或者月经周期规律、排卵正常、男方精液检查正常、输卵管通畅而仍未妊娠者，可做腹腔镜检查进一步了解盆腔情况。腹腔镜对发现盆腔粘连，同时分解粘连改善盆腔环境有重要的作用。

腹腔镜可直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连，能观察输卵管有无扭曲、畸形、是否柔软或者僵硬；并结合输卵管通液术，在液体内加以亚甲蓝，于直视下确定输卵管是否通畅。尤为重要的是，腹腔镜可以观察到HyCoSy与HSG难以发现的输卵管微小病变，如输卵管瘘、输卵管黏膜桥状粘连、输卵管周围的细小粘连等。

（一）腹腔镜在不孕症中的应用

输卵管伞端周围微小病变可以去除或者修补，如输卵管黏膜桥、输卵管憩室、输卵管副开口、输卵管扭曲或者泡状附件等；盆腔、输卵管周围粘连可行粘连分离术；伞端阻塞或者积水可行造口术或成形术；输卵管近端阻塞可联合宫腔镜行腹腔镜监护下宫腔镜下输卵管插管通液术；输卵管病变严重者可行输卵管切除术；此外，对于卵巢子宫内膜异位囊肿行囊肿剥除术，卵巢表面、盆腔腹膜各处的子宫内膜异位病灶可以电凝或者切除送活检。

腹腔镜检查被认为是诊断输卵管性不孕最准确的方法，国内外不少生殖中心将其作为不孕症的常规检查，但考虑到腹腔镜检查的有创性，风险高于HSG和子宫输卵管超声造影检查，所需设备较昂贵，且技术要求高及医疗费用高，以及患者术后恢复时间较长，一般不推荐为评估输卵管通畅度的首选筛查方法。然而，当患者不孕症病史长、合并有卵巢、输卵管病变（如输卵管积水），或怀疑为子宫内膜异位症时，则建议首选腹腔镜。

（二）不孕症腹腔镜原则和注意事项

不孕症患者手术治疗的目的、手术方式和处理策略应该遵循保留和改善生育功能的原则。

1.手术治疗和手术方式的选择应根据患者的年龄、不孕的年限、卵巢功能、男方精液情况和患者对疾病的认知程度等多方面因素综合决定。若年龄≥38岁或者卵巢功能减退，输卵管整形的手术要慎重考虑；若男方为严重少弱精或者无精子症的患者，则应选择辅助生殖技术治疗而不是输卵管修复手术；当然女方有输卵管积水，在辅助生殖技术治疗前应行腹腔镜手术酌情处理输卵管积水。

2.手术方式以尽量重建和改善生殖系统的结构和功能为原则。

3.手术中尽可能避免损伤生殖器官的血供，特别是卵巢的血供。

4.尽可能保留输卵管的完整性，以助于输卵管功能的恢复。

（三）病例

病例1：输卵管周围粘连（图1-1-1、图1-1-2）

图1-1-1　HSG示双侧输卵管迂曲，左侧输卵管管壁僵硬，管腔内壁毛糙，造影剂充盈不充分

图1-1-2　造影剂盆腔弥散局限、堆积。提示输卵管病变严重，输卵管周围及伞端粘连

术中所见如下：双侧输卵管远端增粗，伞端粘连，部分闭锁，仅少许伞端黏膜组织外露，双侧输卵管均与同侧卵巢及周

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