家庭医生签约服务工作指导手册pdf/doc/txt格式电子书下载

书名：家庭医生签约服务工作指导手册pdf/doc/txt格式电子书下载

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作者：国家卫生健康委南京人口国际培训中心编

出版社：人民卫生出版社

出版时间：2019-08-01

书籍编号：30611716

ISBN：9787117286978

正文语种：中文

字数：236201

版次：

所属分类：科学新知-医学

版权页

图书在版编目（CIP）数据

家庭医生签约服务工作指导手册／国家卫生健康委南京人口国际培训中心组织编写．—北京：人民卫生出版社，2019

ISBN 978-7-117-28697-8

Ⅰ．①家…　Ⅱ．①国…　Ⅲ．①家庭医学－卫生服务－中国－手册　Ⅳ．①R499-62

中国版本图书馆CIP数据核字（2019）第142743号

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家庭医生签约服务工作指导手册

组织编写：国家卫生健康委南京人口国际培训中心

出版发行：人民卫生出版社有限公司
　　　　　　　人民卫生电子音像出版社有限公司

地　　址：北京市朝阳区潘家园南里19号

邮　　编：100021

E - mail：ipmph@pmph.com

制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司

排　　版：人民卫生电子音像出版社有限公司

制作时间：2020年3月

版 本 号：V1.0

格　　式：mobi

标准书号：ISBN 978-7-117-28697-8

策划编辑：苏晓曦

责任编辑：陈　慧

封面设计：姚依帆

纸书版式设计：赵　丽

电子书责任排版：刘爱菊　闫　然

电子书责任设计：古丽先

打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com

注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。

前言

家庭医生制度被世界卫生组织称为“最经济、最适宜”的医疗卫生保健服务模式，家庭医生是居民健康的最佳守门人。开展家庭医生签约服务是落实综合、连续健康管理服务的重要实现形式。开展家庭医生签约服务是我国医改中的一项重要举措，对于实现基层首诊、分级诊疗，转变医疗卫生服务模式具有重要意义。

党中央国务院及国家卫生健康委员会高度重视家庭医生制度的建设和实施。2016年底，原国家卫生计生委员会颁布的《“十三五”卫生与健康规划》明确指出“发挥全科医生（家庭医生）的居民健康‘守门人’作用，实施家庭医生签约服务制度”。党的十九大报告也提出了“完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”等工作。2018年9月国家卫生健康委员会、国家中医药管理局发布的《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号），对于提升家庭医生签约服务规范化管理水平，提出了明确意见。2019年的政府工作报告中又提出了“提升分级诊疗和家庭医生签约服务质量”的工作部署，为贯彻党的十九大精神和政府工作报告，助推新时代家庭医生签约服务工作，提升家庭医生签约服务质量，逐步促进广大居民切实享受方便可及的家庭医生签约服务，国家卫生健康委南京人口国际培训中心组织编写了《家庭医生签约服务工作指导手册》一书。

本手册紧紧围绕家庭医生签约服务团队所需要学习掌握的相关政策、制度、工作流程与内容、服务内涵、重点人群管理、服务质量与安全、信息化应用及绩效考核与应用等内容，并同时关注家庭医生签约服务的基本知识和能力要求。期望为基层医疗卫生机构和家庭医生签约服务团队在为签约对象提供服务时，可以提供精准、及时和有效的指导与帮助。

随着家庭医生签约服务的深入及其内涵的扩展，以及服务人群覆盖面的扩大、服务需求的不断提高，基层医疗卫生机构特别是“家庭医生签约服务团队”要如何有效地完善服务内涵、提升服务质量和水平，是提高居民对家庭医生签约服务工作的信任度和满意度并保证其能可持续性发展的关键所在。本手册编委会反复召开数十次座谈会、撰稿会和专家论证会，研讨家庭医生签约服务团队的工作职责、签约服务内容和流程等，并且还开展了实地调研和论证工作。该手册汇集了国内外学者专家和一线工作人员的理论研究成果和实践经验，并结合我国家庭医生签约服务工作实际情况，特别注重手册对家庭医生签约服务实际工作指导的实用性和可操作性，同时对基层医疗卫生机构在推动和实施家庭医生签约服务工作时的难点和困惑作了重点、系统的阐述。

由于编写组为初次编写，对相关政策的理解、基础理论的研究和家庭医生签约服务模式系统的把握尚欠成熟，调查研究还不够深入和广泛，试点实践的范围和时限也尚不足够，写作的驾驭能力尚有不足，经验和水平也有限，难免存在不足之处，撰写内容也还存在一些局限性和有待商榷的问题。编写组将继续对我国家庭医生签约服务模式进行更为深入和系统的研究和思考，以促进其不断完善。衷心希望本手册能为我国基层医疗卫生事业的改革和人民健康事业的发展贡献出一份力量。欢迎各位领导、专家和从事家庭医生签约服务的一线工作人员给予批评、指正。

本手册在编写过程中，得到了国家卫生健康委员会基层卫生健康司和中国卫生社区协会的悉心指导，并得到南京医科大学医政学院的大力协助，在此一并表示诚挚感谢。最后，诚挚感谢参与该书编写的全体人员、单位以及关心、支持本书编写、编辑、发行与传播的所有人员。

2019年5月20日

国家卫生健康委南京人口国际培训中心

第一章　家庭医生签约服务概论

第一节　家庭医生制度的产生与发展

一、国外家庭医生制度简介

家庭医生制度是国外普遍采用的健康管理模式，二十世纪七八十年代在欧美国家开始兴起。在国际上，目前已有50多个国家和地区推行了家庭医生制度，家庭医生已成为各国医务人员主体，通过建立家庭医生与居民签约机制，实行社区首诊制度，严格规范家庭医生资质，服务项目覆盖健康管理各个方面，满足了居民的个性化健康需求。国际及国内的实施经验表明，家庭医生制度在促进健康生活方式形成、合理分配医疗资源、有效控制医疗费用及改善全民健康状况等方面都起到了积极作用。

（一）英国家庭医生制度

英国的家庭医生又称为“全科医生”（general practitioners，GP），主要职责是以社区为服务点向国民及合法的常住居民提供综合性、基础性、持续性的医疗保健服务。家庭医生签约制又称全科医疗服务合同制，是英国国家医疗服务体系（national health service，NHS）中最重要的组成部分。

1.英国对家庭医生的高标准资质要求

英国的家庭医生总体具备相当高的整体素质，得益于其严格的医学教育和规范的职业培训。英国共有12万专科医生和4万家庭医生，承担着全国86%的卫生保健需求，其医学教育属于高端精英式教育，主要是通过控制医学院校招生规模来实现。此外，要成为一名家庭医生，所有医学生完成5年学业毕业后，都必须参加为期两年的基础培训，获得医师的职业资质；之后，还需参加为期3年的全科医师培训，经过考核才能获得家庭医生资格证书。

2.英国严格规范就医流程

英国以法律形式规定了居民就医流程。每个英国居民必须签约一名家庭医生，并与其建立长期、连续、信任的医疗服务关系，居民所有的医疗卫生服务需求必须首先向家庭医生提出；而家庭医生要首先为患者进行诊断和治疗，承担起健康守门人的角色，同时，家庭医生要与专科医院之间建立起良好的双向转诊机制，除意外事故、急症、心脏病等紧急特殊情况外，居民去其他专科医院就诊前必须经过家庭医生转诊，否则将不予报销，家庭医生需承担起居民健康和医疗费用的“双重守门人”责任。

3.英国建立向初级医疗网倾斜的激励机制

NHS医疗卫生制度是围绕着确保充分发挥家庭医生作用而设计的。NHS对家庭医生实行按人头付费的原则，每接收1名注册民众，国家按照每人每年84镑（约740元人民币）的标准向其付费（免疫接种政府另付费），其收入的50%来自于与其签约的民众的人头费；30%来自于完成NHS规定的医疗卫生服务项目的报酬，如儿童预防免疫接种、妇女健康体检、慢病管理等；20%来自于特殊诊疗服务，如夜间出诊、小型手术、检查等，这使得家庭医生的收入从单一的人头费变为混合型收入。为了保证家庭医生的服务质量，英国还规定每个家庭医生签约的居民数量，不得超过2 000人。为防止签约时家庭医生排斥高风险人群，NHS相应提高了接收75岁以上老人和5岁以下儿童的人头费标准。NHS每年1 000多亿英镑健康医疗预算的80%都是用于支付由全科医生组成的初级卫生保健服务，只有不到20%的费用用于专科医院。90%接受家庭医生服务的患者，无需再转诊到专科医院。医疗费用和医疗服务都真正做到了向基层倾斜，使得家庭医生在整体卫生体系中占据主导地位。

（二）美国家庭医生制度

美国社区卫生服务主要由家庭医生负责，一般每个社区会由大约10名家庭医生共同建立一家家庭医生诊所，为所在社区居民提供医疗保健服务。在美国，家庭医生的人数约占所有临床医生的60%。通常社区居民80%～90%的健康问题能在家庭医生诊所得到妥善解决。

1.美国独特的家庭医生服务体制

美国的家庭医生服务体制实行商业医疗保险的模式。由于其独特的商业医疗保障体系，居民通过购买商业医疗保险后，由商业医疗保险机构向家庭医生为其购买医疗服务，通常一名家庭医生会管理2 000名左右参保者。参保者中如有病情需要转诊到专科医院的，必须由家庭医生为其转诊。为了控制家庭医生过度医疗的道德风险，居民购买商业医疗保险时实行按人头预付制，因此美国的家庭医生是居民健康和保险公司的“双重守门人”。

2.严格的家庭医生准入制度

美国的医学生读完4年的大学本科，随后就要进入医院工作3年，担任住院医师工作。在这3年的工作中，他们不仅要将医学理论与临床实践相结合为患者提供服务，还必须取得医师资格和执业医师执照。而最终想成为一名合格的全科医生，在取得较好的学业成绩和医学院临床评估的基础上，他们还必须参加全国的统一标准化考试，这样才能有资格进入社区卫生服务机构参加全科医生的面试，最终取得全科医师资格。在此准入制度的实施下，美国的家庭医生制度目前呈现出良性循环的态势，家庭医生已成为美国医疗服务体系中的重要角色。

（三）古巴家庭医生制度

古巴是目前世界上人均家庭医生最多的国家，据2013年泛美卫生组织（The Pan American Health Organization，PAHO）报道，古巴每万人拥有的医生数量为135名，大多数家庭医生是已有工作经验的临床医生经全科专业培训而成。古巴的全科家庭医生立足扎根在基层的广大农村和社区，目的是为农村和社区居民提供初期的、最普遍的和最基本的医疗卫生防治服务。家庭医生制不仅在城市的街区和农村的村庄中大力推广，在学校、工厂、船舶公司、合作社和其他工作单位中也建立起相应的医疗服务制度，覆盖面已达到99%以上。家庭医生的主要工作内容包括：一般病症的诊治；建立家庭健康档案；掌握居民健康状况，定期为居民进行健康体检；宣传卫生知识，定期为居民进行卫生保健知识的宣教；帮助解决居民环境和饮水的卫生问题；与上级医院建立双向转诊，对患者进行追踪治疗。

古巴已建立超过15 500个全科家庭医生诊所，是社区医疗保健服务前台。每个全科家庭医生诊所平均要负责120～150个家庭。全科家庭医生须住在所管辖的社区内，诊所24小时开放，医生每天上午为预约的患者诊治，下午则会外出巡诊，以掌握所辖居民的健康状况。80%的常见病在家庭医生诊所都可以得到解决，有效地阻止了小病变大病。居民在患病早期就能便利、迅速地获得医疗服务，提高了医疗服务的公平性和可及性。家庭医生对所负责的居民都非常了解，全科家庭医生与患者之间非常信任。家庭医生还负责协调与二、三级医疗网的双向转诊，并且全科家庭医生还要轮流到社区中的综合诊所值班。

二、国外家庭医生签约制度的借鉴

从英国、美国、古巴家庭医生签约制度的实践来看，虽然各个国家医疗卫生体系存在差异，家庭医生具体的服务模式和运行机制也有明显的不同，但是家庭医生服务在医疗卫生服务体系中都占据着重要地位，家庭医生服务的内涵也是基本一致的，即：家庭医生作为各国医务人员的主体，通过建立家庭医生与居民的签约机制，实行社区首诊制度；按照人头预付的卫生服务经费管理模式，发挥确保服务对象健康和降低卫生经费的“双重守门人”的作用；严格规范家庭医生的资质和准入标准；服务项目覆盖健康管理各个方面；切实保障家庭医生收入；倡导家庭医生联合协同服务，不断提高卫生资源配置效率、改善全民健康水平、降低医疗卫生费用。

三、国外的家庭医生医疗服务模式

依据政府、市场和社会各自在社区医疗中的作用大小来归纳，国外的家庭医生医疗服务主要有以下3种模式：政府主导模式、

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