冠心病及急性心肌梗死中医临床辨证标准及防治指南pdf/doc/txt格式电子书下载

书名：冠心病及急性心肌梗死中医临床辨证标准及防治指南pdf/doc/txt格式电子书下载

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作者：陈可冀,史大卓等编

出版社：人民卫生出版社

出版时间：2014-03-01

书籍编号：30611648

ISBN：9787117187442

正文语种：中文

字数：31352

版次：

所属分类：科学新知-医学

版权页

图书在版编目（CIP）数据

冠心病及急性心肌梗死中医临床辨证标准及防治指南/陈可冀，史大卓主编. —北京：人民卫生出版社，2014

ISBN 978-7-117-18744-2

Ⅰ. ①冠… Ⅱ. ①陈… ②史… Ⅲ. ①冠心病-中医学-临床医学②急性病-心肌梗塞-中医学-临床医学Ⅳ. ①R259.4

中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第040882号

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冠心病及急性心肌梗死

中医临床辨证标准及防治指南

主　　编：陈可冀 史大卓

出版发行：人民卫生出版社有限公司

　　　　　人民卫生电子音像出版社有限公司

地　　址：北京市朝阳区潘家园南里19号

邮　　编：100021

E - mail：ipmph@pmph.com

制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司

排　　版：人民卫生电子音像出版社有限公司

制作时间：2018年1月

版 本 号：V1.0

格　　式：epub

标准书号：ISBN 978-7-117-18744-2

策划编辑：张科

责任编辑：崔长存

打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com

注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。

引 言

近二十多年以来,全球医药学界虽然在防治心血管疾病方面做出了极大的努力,但是急性心肌梗死的患病率和病死率仍然处于相当高的水平。为了摆脱这种困境和迎接这一严峻的挑战，国际上从临床实际出发，参考相当大数量的临床循证医学试验结果，并在不同治疗方法治疗后终点结局事件的评估（outcome research）基础上，制定出了一系列治疗急性心肌梗死的建议、共识乃至指南，起到了很好的指导作用。所有这些指南的研究者和制定者还在各种场合强调要在指南或共识的基础上，结合病人的具体情况，尊重实际经验，实行合理的、个性化的治疗（individualized treatment），收到了一定的效果，在一定程度上降低了病死率。

现代医学从药物的综合应用，到罪犯血管的扩张治疗、各类型支架的植入以及架桥手术的应用等等，在减少事件发生方面，确实有了很大的进步。但是从疗效的全方位评估、治疗的整体观及公众的依从性或意愿来看，我们还应当重视中医药的合理应用，它具有明确的实用性和不可忽视的效用，具有肯定的临床应用价值。我们在多年的临床实践中，一再印证了这一成效。其价值和潜力不可无视。从临床需要和服务出发，我们通常还强调中医药和西医药应有机地、合理地联合应用，中西医在服务社会和病人痛苦上，是一家人，我们需要建立这种明确的中医药价值观。

为了逐步规范中医药的临床合理应用，我们认为需要在全社会实践经验的基础上，不断总结和提高中医药治疗急性心肌梗死的临床知识，制定共识或指南，并要求在大家应用的过程中，不断修订与完善。体现经典知识与医疗旋律。这就是这一指南产生的背景。

中国中医科学院心血管病研究所

陈可冀 史大卓 徐浩

2014年元月于北京

第一章 冠心病血瘀证诊断标准

20世纪80年代以来，随着血瘀证诊断标准的提出，血瘀证和活血化瘀研究取得了显著进展，活血化瘀治法在临床上得到广泛应用。血瘀证的诊断标准在不同疾病中具有普适性，但也存在范畴较为宽泛的缺点。有研究证实，不同疾病的血瘀证患者在中医证候特点、实验室检查指标等方面存在差异，现行的诊断标准难以准确衡量某一特定疾病的血瘀证证候。因此，建立病证结合的血瘀证诊断标准，成为当前血瘀证研究的一个发展趋势。

冠心病血瘀证是血瘀证研究中最为活跃的领域。近30年来，中医对冠心病病因病机的认识逐渐趋于统一，认为本病病机属“本虚标实，标实中血瘀贯穿发病过程始终”，由此带来了以“活血化瘀”为主的冠心病治疗方法学的改变，并在此基础上衍化出理气活血、益气活血、化浊活血、温阳活血等治法，显著提高了临床疗效。但是，冠心病血瘀证有哪些独特的临床表征？冠心病患者血瘀程度的轻重如何判断？血瘀的程度对心血管事件的发生有着怎样的预测价值？成为现代中医/中西医结合冠心病防治领域亟待探讨研究的问题。

近年来，冠状动脉造影、血管内超声等已成为冠心病诊断的金标准^［1～3］，越来越多的理化指标被发现可以在不同程度上反映冠心病患者的血瘀程度，这为冠心病血瘀证病证结合诊断标准的建立奠定了基础。因此，我们综合文献研究、专家咨询和临床流行病学调查的结果，结合现代信息生物学分析，从宏观临床表征和微观理化指标变化两方面，在既往血瘀证诊断标准的基础上结合临床所见，建立了冠心病血瘀证病证结合的诊断标准。

1. 冠心病血瘀证诊断标准的构建

采用系统评价的标准化步骤整理古今文献，通过检索中文古籍数据库发现中医古籍中与冠心病血瘀证相关的临床表现主要包括胸满、胸痛、胸闷、心痛、怔忡、舌青、脉涩等22个；检索中国期刊全文数据库CNKI（1999—2009）、中国生物医学文献数据库CBM（1999—2009）、中文科技期刊全文数据库VIP（1999—2009）、中国重要会议论文全文数据库（1999年至今）、美国国立医学图书馆PubMed（1989—2009），共检出与冠心病血瘀证相关的研究1825个，经反复筛选后有“冠心病血瘀证与高敏C-反应蛋白相关性研究”等74个诊断性试验最终纳入分析，meta分析显示共有hs-CRP、Hcy、D-2聚体等122个指标与冠心病血瘀证明显相关。根据文献研究结果设计专家咨询问卷，在全国范围内选择80位在冠心病中西医结合研究领域有代表性的专家，采用德尔菲法进行专家咨询，对相关指标进行筛选。在此基础上制订CRF，采用横断面研究设计，对全国15家分中心2007年10月至2008年8月期间经冠状动脉造影确诊至少有1支冠脉血管狭窄≥50%或既往有陈旧性心肌梗死病史的冠心病患者进行流行病学调查，共有4274例冠心病患者被纳入研究，其中无症状者816例，稳定劳累性心绞痛患者992例，ACS超过1个月病情稳定者2034例，不稳定心绞痛432例，既往有心肌梗死病史者1911例。按照1986年第二届全国活血化瘀研究学术会议制订的《血瘀证诊断标准》^[4]进行辨证，血瘀证3257例，非血瘀证1017例。通过单因素分析、Logistic回归分析和逐步判别分析反复筛选，结合临床所见，根据病史、症状、体征、舌象、脉象、理化指标等不同变量的OR值判定其权重，制订了冠心病血瘀证诊断标准（草案）。见表1。

表1 冠心病血瘀证诊断标准（草案）

注：①符合2条主要指标，或3条次要指标，或1条主要指标加2条次要指标即可诊断血瘀证；②辅助指标主要用于血瘀证的量化诊断，不作为血瘀证诊断的必须指标；③冠心病血瘀证诊断必须包含主要指标、次要指标中至少一项宏观指标，单纯理化指标不能诊断；④各项指标的计分用于评价冠心病血瘀证的程度。

2. 冠心病血瘀证诊断标准敏感度、特异度检验

采用病例对照研究设计，将6名有临床经验的心内科副主任医师分成相互独立的A、B两组，每组3人。A组以1986年的血瘀证诊断标准为诊断依据，B组以新建诊断标准草案为诊断依据，分别在两个诊室，根据病例记录情况，相互独立对450例冠心病患者进行辨证，辨证结果有争议时，以人数较多的结果为准。结果显示与1986年的血瘀证诊断标准相比，新建冠心病血瘀证诊断标准敏感度94.36%，特异度89.38%，准确度93.11%，阳性似然比8.89，证明本标准有较好的可靠性和临床实用性。见表2。

表2 冠心病血瘀证诊断标准检验

3. 讨论

本研究采用病证结合研究模式，通过系统评价方法总结古今文献，采用德尔菲法完成专家咨询，按照横断面研究设计进行临床观察，最终制定出包含症状、体征、实验室指标综合评定的冠心病血瘀证病证结合的诊断标准，并通过病例对照研究检验其诊断效能，在方法学上比较可靠。

与既往标准相比，本标准具有以下特点：①重视宏观指标在诊断中的作用：本标准规定，冠心病血瘀证的诊断必须包含主要指标、次要指标中至少一项宏观指标，单纯理化指标不能诊断，这是因为在传统血瘀证的诊断中完全依靠病人的症状、体征确诊，我们现在所进行的证候客观化研究必须以符合传统血瘀证的定义为前提，单纯依靠理化指标无法保证诊断结果与传统的辨证结果相一致。②重视影像及理化指标在诊断中的意义：本标准中首次明确提出了8项对冠心病血瘀证有诊断意义的理化指标，其中影像指标4项，血液指标4项。影像指标反映了血管有明确的狭窄或堵塞，或有血栓形成的确切证据，血液指标反映血液处于高凝状态。③对指标的诊断价值进行了分层和评分：研究证据多、专家认可度高的指标在诊断中的分值较高，反之则较低，通过总的积分情况来反映冠心病血瘀证的严重程度。④重视诊断指标的实用性：所选的各项指标都是临床上常用的检查指标，各级各类医院都可以根据自身条件选择适合的指标对冠心病血瘀证进行诊断和评价。

（付长庚）

参考文献

[1] Onat A， Can G， Hergenc G，et al. Coronary disease risk prediction algorithm warranting incorporation of C-reactive protein in Turkish adults， manifesting sex difference [J]. Nutr Metab Cardiovasc Dis，2011，2（9）:21-31．

[2] Bhatti S， Hakeem A， Yousu f MA，et al.Diagnostic performance of computed tomography angiography for differentiating ischem ic vs nonischemic cardiomyopathy [J]. J Nucl Cardiol，2011，2（17）:22.

[3] Garcìa-Garcìa HM， Gogas BD， Serruys PW，et al.IVUS-based imaging modalities for tissue characterization: similarities and differences [J]. Int J Cardiovasc Imaging，2011，2（17）:213-229.

第二章 冠心病稳定期因毒致病的辨证诊断及量化标准

20世纪60年代以后，基于冠心病“本虚标实，标实中血瘀贯穿发病过程始终”的病因病机认识，带来了临床以“宣痹通阳”为主转为以“活血化瘀”为主的冠心病治疗方法学的改变，且在此基础上衍化出理气活血法、益气活血法、化浊活血法、温阳活血法等，显著提高了临床疗效。但是，同样是“血瘀”为其主要病因病机，为什么有的患者长期病情稳定，有的却发生急性事件、甚至猝死？以“血瘀为主”能否概括冠心病的中医病因病机，成为现代中医/中西医结合病因病机学上亟待探讨研究的问题。

动脉粥样硬化（AS）易损斑块的破裂和急性血栓形成是冠心病心血管病事件发生的主要病理因素^[1]。大量研究证明，AS基础上的血栓形成与炎症密切相关，两者相互促进，互为因果：一方面炎症因子可以诱发血小板黏附聚集和血栓形成；另一方面，血栓形成也是炎症激活的主要因素。冠心病发病过程中的血小板活化、黏附聚集和血栓形成，中医药学多将病因病机归于“血脉瘀阻”的范畴，但组织坏死、过氧化应激损伤、炎症反应等病理改变，似尚难以用单一“血瘀”所能概括。结合传统中医有关“毒”邪致病特点的认识和冠心病的中医临床特点，应考虑存在因“毒”致病或“瘀”、“毒”互结致病的病因病机问题。

冠心病的病理改变，其中包括AS斑块破裂、血栓闭塞引发的组织损伤坏死、炎症瀑布反应、氧化脂质沉积、细胞凋亡等，与传统中医学“毒”邪致病起病急骤、传变迅速、直中脏腑、腐肌伤肉的特点多有相似之处。在以往血瘀的基础上，结合毒的认识，可望更全面诠释急性冠脉综合征（ACS）的中医临床发病特点和病因病机。一些小样本临床观察表明，清热解毒方药在防治不稳定性心绞痛（UA）方面具有较

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