急危重症容量管理pdf/doc/txt格式电子书下载

书名：急危重症容量管理pdf/doc/txt格式电子书下载

推荐语：

作者：张新超著

出版社：人民卫生出版社

出版时间：2018-05-01

书籍编号：30508713

ISBN：9787117262316

正文语种：中文

字数：50164

版次：1

所属分类：科学新知-医学

版权信息

书名：急危重症容量管理

作者：张新超

出版社：人民卫生出版社

出版日期：2018-05-01

ISBN：9787117262316

版权所有 · 侵权必究

前言

随着急诊与危重症医学突飞猛进的发展，人们对全身炎症反应综合征、休克及多器官功能不全综合征等急危重症的病理与病理生理学有了更深入的认识，许多相关的学术指南也为我们在临床工作中对急重症患者的救治提供了很好的指导与帮助，但基于个体化原则，仍存在着这样或那样的疑惑、存在着许多有待深入研究的问题，需要我们不断学习、探究、讨论和提高。

毋庸置疑，大多数急危重症的有效循环容量是不足的，容量管理是危重患者整个治疗中的基石，其中容量状态和容量反应性评估是容量管理的核心。但是，如何运用已有的诸多无创或有创的血流动力学或容量检测技术，科学客观地评估容量状态与容量反应？如何基于不同急重症的病理生理学特征与容量参数的解读进行液体复苏与科学地管理容量？在认知上，不论学术理论还是临床实践都存在不同程度的争议，并有许多未知的东西需要我们不断学习、探究、讨论和提高。

近年来，随着老龄化社会的提前到来以及老龄化问题的加剧，老年甚至高龄患者的急诊比例逐年增加，而老年患者存在着基础疾病多、脏器储备功能低下、易出现水电解质及酸碱平衡紊乱等特点，如何准确评估这一特殊群体，如何客观把握衰老与疾病的分界和关联，如何在关注主症的基础上兼顾并发症，同样需要我们不断学习、探究、讨论和提高。

自2012年6月起，在从事急危重症临床与研究的各位专家和同道的热情支持以及积极参与下，连续五届成功举办了国家级继续医学教育项目“老年急危重症暨容量管理论坛”，从循环基础理论、容量检测技术与评价、科学解读容量参数用于临床治疗策略的指导等全面，系统讲授了“急重症之容量管理”。其中，我们将传统与进展相结合，理论与实践和临床病例讨论相结合，参会者普遍反映论坛内容新颖，独成体系，学而受用，获益匪浅。

鉴于目前似无系统地介绍容量检测、评价以及指导临床治疗急重症的专业著作，而这些内容基本涵盖了物理学与流体力学、病理生理学、临床诊疗学等多学科专业，故而以“急重症容量管理”冠名成书，寄期望能对临床实践与研究有所裨益，能够帮助同道在学习、探究、讨论过程中切实的提高能力。

参编者多是国内急重症领域的知名临床专家，对于他们能在繁忙的工作之余握笔赐稿不胜感激，也由于是首次出书，从内容安排、书写体例，尤其是文字表述等诸多方面都存在难尽人意之处，甚至于错误也或在所难免，部分容量相关的临床基本知识、基础理论和基本技能在不同的篇章有些许的重叠，诸多缺憾不逐一罗列，恳请专家与同道不吝指正，以期再版时补正与完善。

北京医院，国家老年医学中心

张新超

2017年11月

第一篇　基础理论

第一章　循环系统

第一节　概述

血流动力学的基础是研究血液运动，血液运动通常是指血液在循环系统中周而复始的流动过程。随着研究的不断深入和临床需求的不断增加，对血液运动的认识已经发生了革命性变化。

首先，血液运动的研究已不仅局限于心血管系统内部。从功能上讲，血液运动的目的不仅是血液自身循环过程；血液的运动是血液在细胞与相应“门户”器官或组织之间的运动，而不单纯是血液本身的往返运动。在这样的概念下，血液或血液的组成部分在细胞周围及机体组织内部的运动就成为血液流动的重要组成部分。

其次，对血液具体组成成分运动的研究已经具有其自身突出的特征：水作为血液组成的重要部分构成了血液运动的基础。水从血管内进入组织，形成细胞周围环境，并进入细胞内部；同时，水从组织细胞中又可回入血管，经由肾脏、肺脏、皮肤等器官被排出机体。这个运动过程使水不仅参与了组织细胞的构成，而且对细胞或器官的功能有着重要影响。另外，对血液其他组成物质的研究，如对氧、乳酸、炎性介质、电解质等的研究也同样有着类似的特点。

再次，对心血管系统不同部位血流特点的研究已经改变了血液运动的研究范围。心室与动脉、小动脉与微循环之间的血流偶联显著地影响着血流的构成，影响着组织灌注；血液的黏滞程度影响了血流的过程，不仅影响微循环，对大血管内的血液运动过程也有着明确的影响；微循环内的血流速度与流量影响到了局部血红蛋白的量，导致了氧代谢的改变。

最终，血流运动与组织器官功能的相互影响，更进一步拓展了血流动力学的研究范围和临床重要性：血管通透性改变影响血流运动的分布、组织水及其他血液成分，血流运动改变了器官功能，器官功能变化导致心血管调节发生相应变化，组织灌注及氧的改变又影响了炎症反应的程度，炎性反应反过来影响着血管通透性的变化，这样一个相互影响的过程，其中的每一步无不与血流的运动规律与特点息息相关。

一、循环系统的构成

心脏及血管是循环系统的主要组成部分，血液循环还应包括血液的成分在组织间、淋巴系统及细胞周围环境中的循环过程。循环系统的主要功能是完成体内的物质运输，运输代谢原料和代谢产物，使机体新陈代谢能不断进行，维持机体内部理化环境的相对稳定；体内各内分泌腺分泌的激素或其他体液因素，通过血液的运输，作用于相应的靶细胞，实现机体的体液调节。

心脏是由心肌组织、瓣膜结构、传导系统及功能辅助结构组成的空腔器官，是循环运动的主要动力来源。在整个生命过程中，心脏不断地进行周期性收缩、舒张运动，为血流运动提供能量，使血流按照一定方向流动。心室的收缩首先是为心室内的血液提供一定的压力，在瓣膜的控制下，血液在压力的作用下被射入主动脉，心脏收缩产生的能量也转移至动脉系统；心室的舒张经由心房将压力的变化传递给静脉系统，形成静脉血液回流必要的压力梯度，同样也是为血流运动提供能量的过程。心房的收缩、舒张功能虽不似心室功能突出，但在保证心室充盈及维持静脉回流方面同样起到重要作用。心脏之所以能够进行这样不断有序、协调地收缩舒张交替运动，是因为心肌细胞具有自主兴奋节律性，同时特殊传导系统将这种兴奋在心房与心室之间、细胞与细胞之间进行迅速、有序、规律的传播，任何影响这个规律和收缩舒张的因素都会改变心脏的功能状态与血流运动的形式和状态。心脏还具有通过神经和体液调节的方式来影响其他器官功能的作用。

主动脉和大动脉的管壁较厚，富含弹性纤维。当接受来自左心室射出的高压力血液后，主动脉和大动脉内压力增加，在压力作用下，动脉被动扩张，容积增大，缓冲了一部分压力，同时储存了部分血液和能量。当动脉瓣膜关闭后，动脉壁在自身弹性压力作用下，将储存在管腔内的血液继续送往外周血管，不仅保证了在舒张期外周有足够的血流量，而且保证了在舒张期动脉内一定的压力，这就是为什么舒张期动脉压力远远高于左心室压力的原因。随着动脉不断向外周伸展，动脉管腔逐渐变小，管壁逐渐变薄，管壁中的弹性纤维逐渐减少，而平滑肌的成分逐渐增多。动脉系统中最细的部分为微动脉，内径仅为20～30μm，管壁上仍然有完整的平滑肌，微动脉是动脉系统内血流阻力形成的主要部位，其收缩、舒张的调整对机体局部组织的血流分布或器官的血流灌注起着重要的调节作用。一些部位的微动脉还可再分支为后微动脉，后微动脉管壁中平滑肌细胞逐渐稀疏，通常被认为是微动脉向毛细血管的过渡血管。

毛细血管通常由微动脉或后微动脉垂直分出，形成毛细血管网，再汇入微静脉，在毛细血管网的起始部有平滑肌环绕，称为毛细血管前括约肌。毛细血管管腔极小，但由于数量多，总的横截面积最大，血液在毛细血管中的流动速度也非常缓慢。毛细血管壁很薄，仅由一层扁平内皮细胞和基底膜构成。毛细血管壁有较高的通透性，是物质交换的场所。由于毛细血管与机体局部组织功能及代谢之间的紧密联系，不同部位的毛细血管分布和分支组成可以有所不同，毛细血管的数量也不同。微动脉或后微动脉与毛细血管前括约肌局部的毛细血管网内的血流起着开放或关闭的调节作用，毛细血管网的开放与关闭主要与局部组织代谢的程度相关，在安静的情况下，骨骼肌中大约只有20%的毛细血管网处于开放状态。同一组织内不同部位的毛细血管网呈交替开放与关闭状态，以调整局部血流量与局部组织代谢水平相适应。

微静脉收集毛细血管网中的血液。微静脉管径逐步增大，管壁中平滑肌细胞逐渐增多，汇入小静脉后，管壁已经是完整的平滑肌层。微静脉和小静脉的收缩与舒张对局部毛细血管血流运动起着调节作用，被称为毛细血管后阻力血管。与动脉系统相比，静脉系统的血管口径较大，管壁较薄，因此，静脉系统的容积较大，而且较小的压力变化就可导致较大的容积改变，换言之，较大的循环容量变化在静脉系统的调节作用下可以不引起严重的压力改变，静脉系统的这种调节作用有着十分重要的生理意义。静脉经由腔静脉回到右心房，在心室舒张功能的作用下，右心房保持在一个较低的压力水平，维持了静脉血液回流所必需的压力差。可见，心脏的舒张功能，也同样为血流运动提供必要的能量。

淋巴系统是实现组织间液向血液回流的重要组成部分。淋巴系统由毛细淋巴管开始，毛细淋巴管以末端膨大的形式起始于组织间隙，相互连接，逐渐形成毛细淋巴管网。毛细淋巴管由单层内皮细胞构成，相邻的内皮细胞边缘相互覆盖，具有向管腔内开放的活瓣功能。毛细淋巴管逐渐汇合成为较大的淋巴管，在集合淋巴管的管壁中已经有完整的平滑肌层，较大的淋巴管内还有瓣膜，保持淋巴液的单方向运动。淋巴系统主要收集组织间液中较大分子的物质，如蛋白质、红细胞、细菌及其他微粒，通常情况下，这些物质无法通过毛细血管进入血液，肠道内吸收的脂肪和其他营养物质也主要是通过淋巴管运输至血液。同时，淋巴系统在保持血液与组织间液动态平衡方面也起到重要作用。此外，淋巴系统通过清除组织中细菌等有害物质，淋巴结产生具有免疫功能的淋巴细胞等形式，起到机体防御屏障作用。

循环系统最根本的职能是实现血液与组织间的物质交换。在局部组织内部，细胞之间的间隙被称为组织间隙，组织间隙被组织间液所填充，形成细胞周围环境，细胞通过细胞膜与组织间液进行物质交换，而组织间液则通过毛细血管与血液进行物质交换，这个交换过程是一个动态的循环过程，保持了血液与组织间液的平衡状态。

二、血液的正常运动

血流是指血液及其组成部分在机体内部的运动，这种运动保证了细胞间、组织间的物质交换，保证了机体内环境的稳定。

实际上，细胞生存在细胞外液的环境中。细胞外液不仅为细胞提供了生存的必要环境，也作为细胞与外界接触的媒介，使细胞能够发挥自身的功能。随着生物进化，构成机体细胞的种类不断增加，功能更加复杂，细胞对细胞外液的要求也相应增强，同时机体又必须能够适应环境的变化。因此，机体逐渐形成了循环系统，由此，细胞外液也相应地分为在血管内的血浆和血管外的组织间液。随着功能的不断增强，血管内液体的成分不断改变，增加了细胞成分和蛋白质含量等，形成了血液。组织间液介于血液与细胞之间，直接包裹着细胞。体液的另一部分是细胞内液，在细胞的内部为细胞形成自身功能提供场所和介质。机体正是通过这样的一个体液系统既保证了细胞工作环境的稳定性，同时也形成了内部与外界环境的沟通。

体液系统是一个持续运动的系统，不同部位液体组成成分的运动速度和方式具有明显的特点。

血液是体液中最为活跃的部分，是机体内环境与外部环境进行物质交换运动的核心部分，也是临床治疗干预的重要部位。虽然血液在循环系统内按照一定的方向循环运动，但并不是血液的所有组成成分都在进行着周而复始的运动。血液的运动带动了组织间液的运动，组织间液又与细胞内液进行物质交换。代谢所需要的物质从不同的器官被送到细胞，细胞的代谢产物又被血液送至相应的器官而被送出体外。血液运动的动力主要来自于心脏，血管对血液的运动也有重要的调节作用。

组织间液存在于细胞周围，由于不能被抽出，并含有大量的胶原纤维和透明质酸，组织间液通常被认为呈胶冻状，由此组织间液不会因为重力作用而流至机体的低垂部位。随着方法学的发展，人们逐渐发现组织间液的流动性。组织间液负责着组织内压力、结构的形成和细胞的物质交换，其运动同样是一个连续的过程，组织间液由血浆经毛细血管通透产生，又不断被重新吸收，与血浆容量保持动态平衡。组织间液的运动主要受到毛细血管压、血浆胶体渗透压、组织间液胶体渗透压、组织间液静水压的影响，另外，毛细血管的通透性和淋巴回流对组织间液的运动也可造成重要的影响。

（王枭　钱传云）

第二章　血流动

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