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书名:颈腰椎间盘疾病微创治疗pdf/doc/txt格式电子书下载

推荐语:

作者:陈鸿儒编

出版社:人民卫生出版社

出版时间:2013-09-01

书籍编号:30483955

ISBN:9787117176903

正文语种:中文

字数:105211

版次:1

所属分类:科学新知-医学

全书内容:

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主编简介

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陈鸿儒 教授、主任医师。南澳大利亚阿德雷得皇家医院矫形外科医院客座教授,曾相继在中国医科大学、暨南大学附属第一医院,从事骨科临床、科研、教学工作近50年。曾兼任全国抗癌协会浙江省骨肿瘤医学会委员、《中国骨与关节损伤杂志》编委兼顾问、《中华实用医药杂志》常务委员。主编及参与著书9本,发表全国论文35篇,曾获省市二、三等科技进步奖。享受省市科技政府津贴。

前 言


本书是关于颈腰椎间盘疾病微创治疗,撰写的目的及指导思想是对每例治疗应以最小的医源性损伤,实施最有效的治疗。我们的思路是源于近年来国内外学术交流日趋频繁,颈腰椎外科的理论、技术、辅助医疗设备和影像学不断更新和发展。


颈腰椎间盘疾病微创治疗是在脊柱外科日新月异发展的基础上产生的一门科学——椎间盘外科。而颈腰椎病是常见病及多发病,尤其是在信息化的现代社会中,轻者影响生活质量及工作效率,重者危及生命。施行微创治疗,效果显著。


本书的主要内容特点:在颈椎疾病方面:对脊髓型(CSM)及神经根型(CSR)颈椎病,施行手术显微镜下神经根脊髓及椎管减压术,即前路椎间盘减压的同时切除钩椎关节骨赘和椎间植骨内固定术。对椎动脉型颈椎病(CSA)施行颈椎病椎动脉减压脊柱稳定术,即颈椎双减压椎间融合术,改进实施了切除前方骨赘减压的同时,切除横突前弓减压的椎间融合术,本病必须在椎动脉造影(MRA,3D-TCA)证实椎动脉被骨赘压迫病理改变相符合者。对各种经皮穿刺的微创治疗颈椎间盘突出症及颈椎间盘内窥镜下行前、后路颈椎病手术,都应严格选择手术适应证。对特殊型颈椎病:①颈椎前纵韧带骨化(OALL颈椎病:因不但压迫食管,还刺激附近的气管、交感神经、喉返神经等组织而引起一系列临床症状而称之,可施行OALL骨化块切除,合并椎间盘退变及骨赘增生追加椎间减压植骨内固定技术;②创伤性颈椎病(CST):因原患有颈椎病,后外伤致颈椎骨折脱位而称之,可按颈椎损伤前路手术治疗。以上两型临床较少报道,故提出探讨。在腰椎疾病方面:腰椎间盘突出症施行后路脊柱椎间盘镜(MED)髓核摘除术,一般疗效好,一旦失败应立即中转传统开放手术。腰椎间盘微切除术,是指在手术显微镜下用显微外科技术切除以突出的腰椎间盘为主的手术治疗,并行螺纹状通透性融合器(TFC)的椎间植入内固定术,镜下手术必须眼、手协调配合,提高疗效。经腰椎间管硬膜外穿刺微创治疗早期腰椎间盘突出症,比骶管内注药,路途近,直接到病变处,效果显著。腰椎退行性椎管狭窄症椎管减压术,探讨的是,因腰椎椎板内聚黄韧带皱褶嵌入致椎管狭窄属退行性椎管狭窄,若合并相应的椎间盘膨出使椎管更为狭窄,本组病例皆合并椎间盘膨出,而出现临床类似腰椎间盘突出症状, 腰椎间盘突出症是独立性疾病,而椎间盘膨出是组成椎管狭窄之一,显露脊膜囊及马尾神经、保留部分黄韧带的操作是在手术显微镜下进行,效果显著。探讨椎间盘病再手术的原因及对策,实施手术显微镜下腰椎间盘切除椎间植骨融合内固定术,提出手术设计原理、再手术的适应证、手术方法、手术技巧,以及并发症预防及处理,提高了疗效,并举典型病例报告,达到再手术治疗目的及临床效果。


脊柱疾病大部起源于椎间盘,故更应进一步熟悉椎间盘的生理、病理及多变的三维解剖结构,它是椎间盘显微治疗的发展方向。编写《颈腰椎间盘疾病的微创治疗》是在国内外椎间盘外科基础上,邀请有几十年从事解剖学及骨科工作经验的教授专家撰写了有关章节,使本书内容丰富多彩,结合本单位实践改进、创新,撰写十个章节有关微创治疗颈腰椎疾病,内容有治疗目的与意义、诊断、适应证与禁忌证、手术方法、典型病例、手术技巧、术中注意事项及并发症防治等,图文并茂。愿读者通过阅读能得到一定收益。适合医学生、各级骨科医师、骨科研究生参考及阅读。


感谢各位专家教授及同仁大力支持。尤其感谢人民卫生出版社郝巨为编审的支持、策划、设计及同仁们的鼎力协助!由于时间短,作者水平有限,谬误之处在所难免,敬请广大读者予以批评指正。


编者


2013年8月18日

第一章 手术显微镜下神经根、脊髓及椎管减压术


第一节 手术目的及临床意义


(一)病因病理学


本手术主要治疗神经根型颈椎病(CSR)及脊髓型颈椎病(CSM),而CSR在各型中发病率最高,约占60%~70%,是临床上最常见的类型。其次是CSM两者病理改变主要是颈椎椎间盘退变并累及其周围组织结构,如硬脊膜、脊神经根,出现相应的临床表现。CSR及CSM的发病原因主要由于髓核的突出与脱出,后方小关节的骨质增生,钩椎关节的骨赘形成,以及其相邻的3个关节(椎体间关节、钩椎关节及后方小关节)的松动与移位,这些均可对脊髓及脊神经根造成刺激与压迫(图1-1-1),实际是一种混合性颈椎病,产生相应临床症状及体征。

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图1-1-1 椎间盘两侧钩突关节骨赘增生压迫脊髓、脊神经根及椎动脉

(二)颈椎病的椎间盘有三方面病变


1.颈椎间盘突出。


2.原因不明的椎间盘退行性变。


3.继发于颈椎间盘突出的病变,并认为不但压迫神经根而且可以压迫脊髓,甚至可以压迫前脊髓动脉,使之缺血,脊髓变性钩椎关节增生,椎管狭窄,产生不可逆的损害。


颈椎病椎间盘突出压迫脊神经根及脊髓可分3型(图1-1-2),而CSM是颈椎病中病情严重的一个类型,被人们所重视,大多数学者认为非手术失效者,应及早手术治疗。

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图1-1-2 颈椎病椎间盘突出压迫脊神经根及脊髓的分型


A.侧方型:突出部位在后纵韧带外侧和钩椎关节增生内侧,共同压迫颈脊神经根;
B.中央型:突出部位在椎管中央,压迫硬脊膜正前方,与骨赘同时压迫双侧脊神经根的前面;
C.旁中央型:突出部位偏于一侧而介于颈脊神经根和硬脊膜之间,压迫单侧神经根和脊髓

笔者于1982~2006年治疗一组病例,非手术康复综合治疗1284例,CSR为588例,占45.7%,手术组210例,CSR为108例,占51.4%,说明CSR为各型颈椎病发病率最高,据国内外统计数约占颈椎病患者的42%~60%。CSM非手术康复综合治疗 535例占41.8%,手术210例CSM 36例占17.1%(国内外统计占颈椎病患者的15%~20%),虽然比神经根型少些,经非手术康复综合治疗都有一定疗效,若无效应即刻进行手术治疗,以解除脊髓脊神经的受压,扩大椎管,恢复其血供及脊髓神经的功能。


第二节 颈椎病的脊神经根病损的定位诊断


(一)诊断(非脊髓平面诊断定位)


有关颈椎病的脊神经根病损的定位诊断和图由本作者编译制,图:《中西医结合治疗颈椎病2008年》第134~138页主编不应写“脊髓平面诊断定位”,应写为“颈椎病的脊神经根病损的定位诊断”,应给以纠正,术前必须掌握脊神经根定位诊断,才能有的放矢的去施术,要比任何影像学诊断更为重要。


1.C5神经根水平

肱桡肌反射:反射中枢位于颈56等段,但与下颈髓诸节均有关连;通过桡神经传导,以颈6病变时反射异常最为明显。第5、6颈椎间隙,第6颈椎神经根受压,疼痛从颈部开始,沿肩部外缘、上臂外侧,前臂桡侧放射到拇指,有时前臂桡侧和拇指背侧麻木,感觉迟钝,手部肌力减弱开始不明显,肱二头肌肌力下降,肱二头肌腱反射异常(减弱、亢进或消失),桡反射减弱,肩胛内上缘有压痛,第5、6颈椎棘突常压痛。


2.C6神经根水平

第5、6颈椎间隙,第6颈椎神经根受压,疼痛从颈部开始,沿颈部外缘,上肩外侧,前臂桡侧放射到拇指,有时前臂桡侧和拇指背侧麻木,感觉迟钝,肱二头肌肌力下降,肱二头肌反射减弱,肩胛内上缘压痛。


3.C7神经根水平

第6、7颈椎间隙,第7颈椎神经根受压。疼痛从颈部始发,沿肩外侧、上臂外侧,前臂桡侧放射到示指的全部和中指桡侧。肱三头肌肌力减弱,肱三头肌腱反射减退甚至消失。偶有伸腕和伸指肌力减弱,肩胛内缘中部有压痛。


4.C8神经根水平

第8颈椎神经根受压。疼痛由颈部发生,沿上臂内侧、前臂尺侧放射到小指,骨间肌萎缩,特别是第1骨间背侧肌萎缩。无腱反射障碍。手部小肌肉肌力变弱,屈指功能差,肩胛内下缘可有压痛。


5.T1神经根水平

1~2间隙,胸1神经根受累,疼痛由颈肩部发生,沿上臂内侧、前臂尺侧放射到第2~5骨间肌,由正中尺神经支配若受压,失去手指外展及内收功能。


6.上肢神经功能试验(颈神经根定位诊断总结)

为单一椎间隙及其单一脊神经根受压的症状。在临床上,常常遇到多节段颈椎病变,症状复杂,如第6、7颈椎神经根同时受压;刺激斜角肌痉挛,迫使第1肋骨升高压迫锁骨下动脉及臂丛,产生前臂及手部尺侧疼痛麻木,应注意与第8颈椎神经根受压相鉴别,总结上肢神经功能。


C5~T1及上肢神经功能试验总结示意图如下:


笔者认为这种检查方法较科学全面不致漏诊。手术显微镜下神经根、脊髓减压术的目的,是术前能正确掌握神经根及脊髓型颈椎病基础技能,更好地、有目地实施手术治疗。


(二)神经根及脊髓型颈椎病诊断要点


患者有颈肩疼痛、酸胀、麻木,并可沿上肢放射到手指和(或)向头枕部放射性痛,其症状出现范围与某节段颈脊神经分布部分相吻合。受损的神经根及脊髓分布区域可出现感觉减退;被损害的神经根所支配的肌肉其肌力减弱,下肢萎废,甚至出现萎缩瘫痪等。颈部活动受限,臂丛神经牵张试验阳性,Spurling压颈试验阳性。Hoffmann征阴性,X线片显示病变椎间隙变窄,骨质增生,骨刺突入椎间孔、椎间孔变小;MR:常规T1WI、T2WI、T2及扫描,还可显示椎间盘变性、髓核突出压迫脊神经根及脊髓的征象。应注意,影像学检查所见必须与临床表现综合分析达到一致,原则上以临床症状为主来作出诊断。鉴别诊断应与胸廓出口综合征、腕管综合征 、正中神经受损、心绞痛、脊髓空洞症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症、后纵韧带骨化症(OPLL)及前纵韧带骨化症(OALL)等鉴别。特别是椎管及颈神经根肿瘤:临床表现为进行性根性疼痛,有典型的节段性损害体征,需借助MR或脊髓造影进行诊断(图1-2-1~图1-2-6)。

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图1-2-1 第C5神经根水平

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图1-2-2 第C6神经根水平

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图1-2-3 第C7神经根水平

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图1-2-4 第C8神经根水平

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图1-2-5 第T1神经根水平

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图1-2-6 上肢神经功能试验总结

第三节 适应证与禁忌证


(一)适应证


1.神经根型颈椎病,经非手术康复综合治疗无效,应即刻进行手术治疗。


2.重症、急性神经根及脊髓型颈椎病,颈椎间盘髓核突出或脱出。


3.骨源性病变、钩椎关节骨赘增生及一切致压物,压迫神经根及脊髓合并颈椎失稳。


4.颈1段双侧椎动脉异常压迫颈髓需实施脊髓减压术者。


5.创伤性颈椎病(cervical spondylosis of traumatic ,CST)也称为创伤后脑综合征,或称外伤型钩椎关节病。在原发性颈椎病基础上,颈椎损伤后,出现症候群,X线表现颈椎椎间盘退变,伴神经根及脊髓损伤者。


(二)禁忌证


1.神经根及脊髓型颈椎病,合并脊髓空洞症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症及神经元性疾病者。


2.神经根及脊髓型颈椎病,病程较长,伴严重脏器功能不健全及高龄80岁以上应慎重。


第四节 前路-椎间盘切除钩椎关节骨赘刮除椎间融合内固定术


目前国内、外大都采取以下几种手术治疗方法:


1.前路减压,椎间盘切除减压融合术。


2.骨赘明显增生者,采取以切除钩椎关节骨赘及一切致压物为主的前路减压,椎间植骨内固定融合术。


3.颈椎病并发颈椎不稳者,可行前路减压,椎间植骨,再加钛网、钛板、界面内固定或人工椎间盘髓核植入术等。


4.后路或侧路手术可行椎间孔扩大减压,植骨融合术等,都取得较好的疗效,但都需要严格选择适应证及应随访远期治疗效果。


5.笔者近几年开展在手术显微镜下施行脊神经根及脊髓减压术,同时设计一套“JZ-1”型颈椎病手术特殊器械,最近又有所改进。


颈椎微型外科手术器械系统:①煤铲式颈椎间盘切除三刃刀 。②环钻全颈椎间盘切除器。③微型器械:a.微型骨赘刮匙;b.微型尖嘴咬骨髓核钳;c.微型神经根剥离保护器;d.微型切骨平凿。④其他:尚有带冷光源颈椎深部照明拉钩、颈椎软组织椎前筋膜剥离器及一些显微外科器械。


一、手术方法


(一)术前

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