心血管内科手册pdf/doc/txt格式电子书下载

书名：心血管内科手册pdf/doc/txt格式电子书下载

推荐语：

作者：刘梅颜,史大卓

出版社：人民卫生出版社

出版时间：2017-09-01

书籍编号：30484318

ISBN：9787117252058

正文语种：中文

字数：387877

版次：1

所属分类：教材教辅-职业技术

版权信息

书名：心血管内科手册

作者：刘梅颜　史大卓

ISBN：9787117252058

版权所有 · 侵权必究

编委名单

主 审　胡大一

主 编　刘梅颜　史大卓

副 主 编　董　然　姜荣环

编写委员会（按姓氏笔画排序）

马　宁　首都医科大学附属北京儿童医院

马庆春　北京大学人民医院

马志毅　北京大学人民医院

王及华　北京大学人民医院

仇　琪　首都医科大学附属北京安贞医院

史大卓　中国中医科学院西苑医院

任艺虹　中国人民解放军总医院

任延平　西安交通大学第一附属医院

刘　慧　河南省安阳地区医院

刘文玲　北京大学人民医院

刘园园　天津胸科医院

刘梅颜　首都医科大学附属北京安贞医院

吴寸草　北京大学人民医院

何东方　首都医科大学附属北京安贞医院

张向峰　首都医科大学附属北京安贞医院

张学民　北京大学人民医院

张学武　北京大学人民医院

陈　雷　福建中医药大学附属厦门市第三医院

陈琦玲　北京大学人民医院

段小春　首都医科大学附属北京安贞医院

姜荣环　中国人民解放军总医院

秦　淮　首都医科大学附属北京安贞医院

陶　红　首都医科大学附属北京安贞医院

黄若文　西安交通大学第一附属医院

董　然　首都医科大学附属北京安贞医院

薛小临　西安交通大学第一附属医院

参编人员（按姓氏笔画排序）

石连杰　北京大学国际医院

吕中华　中国人民解放军总医院

孙雪瑞　首都医科大学附属北京儿童医院

李　记　北京大学国际医院

邹雅丹　北京大学国际医院

张　莹　中国中医科学院西苑医院

林璨璨　首都医科大学附属北京安贞医院

胡永寸　河南省安阳地区医院

徐　婧　北京大学国际医院

殷艳蓉　西安交通大学第一附属医院

高　辉　北京大学国际医院

郭　虹　中国人民解放军总医院

编写秘书 李 娜　首都医科大学附属北京安贞医院

序

尽管现代医学在心血管疾病的诊疗方面，近年来取得了许多可喜进展，如新型抗血小板药物、调节脂质代谢药、控制心率药等不断涌现并转化应用于临床，且大样本、多中心、随机对照人群观察证明可改善预后、降低死亡率和致残率，但心脑血管疾病仍是人群死亡的主要原因和第一医疗负担，尤其是发展中国家。据有关统计，我国心血管疾病的发病率和致死致残率皆呈上升趋势，且逐渐年轻化，每10秒就有1人死于心血管疾病，心血管疾病成为实现2030健康中国之梦的主要挑战。

如何发挥中西医互补优势、科学控制心血管疾病的危险因素、预防心血管疾病的发生、减少其致残率和残死率，除以政府为主导优化社会各方资源、加强医学科学知识普及和心血管疾病的危险因素控制外，医生尤其是从事心血管疾病的临床医生还要承担十分严峻的挑战：既要熟悉各个心血管疾病尤其是常见重大病如冠心病、心力衰竭、高血压病的诊断治疗和相关进展，又要在心血管疾病的危险因素控制方面做一个传播者、引领者和足踏实地的践行者。

现代信息、网络、多媒体等技术，在医学知识的传播方面越来越显示出有重要的作用，但利用此类技术传播医学知识，由于信息的来源不同，道听途说者有之，人云亦云者有之，有科学可靠证据的亦有之，参差不齐，良莠混杂。书籍仍是现代科技舞台传播知识的一个可靠途径，因为多数出版社出版的科技图书皆优先注重科学性，在此基础上才去考虑可读性及兴趣性。因此，从书本汲取知识和技术，仍是网络信息不可取代的途径。

多位专家、学者在繁忙的医疗工作之余，不辞辛苦、勤于耕耘，编写了《住院医师口袋书系列——心血管内科手册》一书。本书即将付梓，内容和书写方式深入浅出，通俗易通、内容全面，既包括现代医学在心血管领域的诊治进展，也包括常见病、多发病的临床诊治规范，具有很高的实用性和可读性，相信此书的出版对提高全科医生、研究生及高年资住院医生的心血管疾病诊疗水平，具有较为重要的价值。有感于此，不揣学识浅陋，爰以为序，愿广大从事心血管疾病临床一线工作的同道鉴之、识之。

史大卓

2017年8月16日

前　言

在盛夏的酷暑中，经过多位专家、学者、编辑两年多的辛劳，《住院医师口袋书系列——心血管内科手册》即将付梓，个中滋味远非言语所能表达。我本人经历过漫长严酷的医学训练，深知专业医师的成长不仅需要在日复一日的苦练中提升技能，也不仅仅是需要在临床工作中面对突发险象时的淡定从容，更多的是要在各种不确定的质疑、挑战中保持自信，以及在重压之下寻找希望的过程中永不放弃、永不妥协的心。

作为医生，可能比其他职业更能体会生命的复杂与美好，也会更深切得感受医学之路的艰辛与漫长。当迷茫困惑之时，静心重读医学经典，每于深入其中便觉心中阴霾尽散。孙思邈在《千金要方》序中写到“青衿之岁，高尚兹典；白首之年，未尝释卷”。医学著作不仅是知识扩充，也是不可多得的精神财富，让医生更有勇气去面对病患重疾。

众所周知，心血管疾病是全球最重的健康负担，在中国亦毫不例外。在社会快速的发展中，以冠心病、高血压为代表的心血管疾病的发病年龄越来越提前，发病的形式也越来越复杂。患者一旦失去健康的体魄，维持健康的精神就更加困难，我们这一代医生似乎在面对更多、更大、更险的职业挑战。在诸多挑战中，我们意识到坦诚、有效的交流，安静而独立的反思与学习的过程，会促进医生在日常诊疗中思维的拓展和行为的规范。

因此，临床中迫切的需要一本像本书这样可行实用的专业书籍，在充分肯定复习传统技术在心血管诊疗中价值的同时，结合新技术，明确常见病、多发病的诊断和治疗的可行性等策略。面对新技术的飞跃性发展，从多层冠脉CT、心脏磁共振成像，到光学相干断层成像、冷冻球囊技术，无一不让我们体会到科技的力量，但我们需要意识到以心电图、活动平板为代表的传统技术依然重要，医生的基本功、同情心、在患者床旁传递“爱与关怀”的能力也依然非常重要。

发展适宜技术，合理控制医疗成本，规范临床实践，尽最大程度体现医疗的公平、公正、公益精神仍是我们这一代医生肩上的重任。

本书以心血管疾病的诊断与治疗为重点，注重科学性和实用性，适用于心血管专业和临床专业的研究生、全科医生、高年资住院医师等阅读，希望本书的出版能给广大的医学工作者带来帮助。

刘梅颜

2017年7月18日

第一章　病史与体格检查

临床医生在对疾病进行调查研究时，需通过检查患者掌握全面和正确的临床材料，这是取得正确诊断的关键步骤。临床材料包括完整的病史、体格检查结果、实验室检查和器械检查三个方面。虽然目前心血管疾病诊断和治疗新技术已大量应用，但获取充分、详细的病史及仔细、全面的体格检查，对疾病的正确诊断和治疗仍十分重要。综合分析病史、体征及辅助检查结果等各类信息，才能对疾病状况作出全面的评估，为完整、准确的诊断提供思路和方向。

一、病史采集

获取完整、准确的病史对心血管疾病的诊断十分重要，典型的病史可以为疾病的诊断提供线索。心血管疾病的主要症状包括胸痛或胸部不适、呼吸困难、心悸、水肿、咯血、乏力和晕厥等。下文将就胸痛或胸部不适、呼吸困难、心悸等的病史采集要点举例介绍。

（一）胸痛

胸痛或胸部不适是心脏病患者最常见的症状，也是许多患者就诊的主要原因，鉴别胸痛的原因是心内科医生的关键性工作之一。虽然胸痛或胸部不适感是心肌缺血最重要的临床症状，但同时也应该意识到可引起胸痛的病因较多，主要为胸部疾病，但有10%～20%的胸痛是由于心脏以外的原因所致（表1-1）。询问病史是鉴别胸部不适原因的最重要方法。

1.胸痛的问诊要点

（1）发病年龄：

青壮年胸痛应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、肺炎、心肌炎、心肌病、风湿性心脏瓣膜病等；40岁以上患者应注意心绞痛、急性冠状动脉综合征与肺栓塞、肺癌等。

（2）胸痛部位：

包括疼痛部位及其放射部位。典型的心绞痛和心肌梗死的疼痛多在胸骨体上段或中段之后，可波及心前区或剑突下，疼痛常放射至左肩、左臂内侧，达环指与小指，也可放射至左颈、咽与面颊部。急性心包炎的疼痛位于胸骨后或心前区，也可放射至颈、左肩、左臂与左肩胛骨，有时可达上腹部。主动脉夹层的疼痛位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。自发性气胸、胸膜炎和肺栓塞的胸痛多位于患者腋前线与腋中线附近，后两者如累及肺底与纵隔胸膜中心部，则疼痛也可放射至同侧肩部。

表1-1　胸痛的分类与常见病因

（3）胸痛性质：

心绞痛常呈压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，但不尖锐。急性心肌梗死的疼痛更为剧烈并伴恐惧、濒死感。急性心包炎疼痛呈锐痛或压榨样，结合其疼痛部位与放射部位，有时颇似急性心肌梗死。夹层动脉瘤为突然发生胸背部难忍的撕裂样疼痛，通常一发生即达到疼痛高峰。肺梗死亦为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。

（4）胸痛诱因：

典型心绞痛的发作常由体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发；疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是发生在一天劳累之后。消化系统疾病多在进食时发作或加剧。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。

（5）持续时间和缓解方式：

典型心绞痛患者往往在胸痛发作后不自觉地停止原来的活动，3～5分钟内疼痛消失，舌下含服硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。心肌梗死疼痛持续时间较长，可达30分钟以上或数小时，且不易缓解。平滑肌痉挛致血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发性；炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。消化系统疾病引起的胸痛或胸部不适常在服用抗酸剂和促动力药物后减轻或消失。

（6）伴随症状：

面色苍白、大汗、血压下降或休克见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞等；咯血见于肺栓塞、支气管肺癌；咳嗽、咳痰和发热见于气管、支气管和肺部疾病；呼吸困难提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等；吞咽困难见于食管疾病，如反流性食管炎等。

除上述问诊要点外，也要重视冠状动脉疾病的危险因素（如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟、肥胖和家族史等）、厌食、焦虑、咳嗽与喘息、胸部损伤、肿块或皮疹史、恶性肿瘤史、妊娠和产后期、口服避孕药和创伤史、疼痛与进食的关系、晕厥发作史等，以确定最可能的病因和必要的检查途径。

2.心绞痛分级

心脏病患者中，胸痛的最常见原因为心绞痛。根据病史提供的心绞痛的严重程度及其对体力活动的影响，加拿大心血管学会（CCS）将稳定型心绞痛分为四级（表1-2）。

表1-2　稳定型心绞痛的CCS分级

二、体格检查

对可疑或明确存在心脏疾病的患者，应进行全面仔细的体格检查以获得重要的临床资料。体格检查重点包括生命体征、颈部动静脉的检查和心脏的专科检查。但为了发现心脏病的周围及全身影响和影响心脏的心外疾病依据，必要时应对所有系统进行全面检查。

（一）血压

应在双侧上臂检测血压和脉搏，特别是怀疑存在主动脉夹层、多发性大动脉炎等情况时；在先天性心脏病或主动脉缩窄时还需检测下肢血压；若疑有体位性低血压时，在患者情况允许的条件下可测量其卧位、坐位和站立位的血压值及心率。按柯氏（Korotkoff）分期法，汞柱下降过程中第一次肱动脉搏动声响时汞柱凸面所示数值为收缩压，而声音消失时汞柱所示数值为舒张压。血压计袖带气囊的宽度应为被测肢体周径的40%，气囊长度约为被测肢体周径的80%。袖带气囊太短或太窄易致血压读数偏高；反之，结果会偏低。成人血压平均为90～130mmHg/60～85mmHg，脉压为30～40mmHg。健康人双上肢的血压可有5～10mmHg的差别，下肢血压比上肢高20～40mmHg。

血压异常包括高血压、低血压、两上肢血压不对称、上下肢血压差值减小和脉压增大或减小。其中以高血压最多见，包括原发性高血压和继发性高血压。根据《中国高血压防治指南2010》，我国目前采用的血压分类和标准见表1-6。

表1-6　血压水平分类和定义

低血压指血压低于90/60mmHg，常见于各种原因所致休克、急性心肌梗死等，也见于极度衰弱者。

两上肢血压不对称指两侧血压相差＞10mmHg，主要见于多发性大动脉炎、先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎等。

上下肢血压差值减小常提示相应部位有动脉狭窄或闭塞，见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、髂动脉或股动脉栓塞等。

脉压＞40mmHg为脉压增大，主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血和老年主动脉硬化等。脉压＜30mmHg为脉压减小，主要见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、心包积液、缩窄性心包炎等。

（二）脉搏

脉搏主要是触诊浅表的动脉，一般多用桡动脉，也可检查颈动脉、股动脉、足背动脉等。通常以3个手指（示指、中指和环指）的指腹进行触诊。两侧动脉搏动须同时触诊，以便对比，如出现明显差异则提示有相应动脉狭窄或动脉受压迫。在确定两侧的脉搏相同后，即可触诊一侧脉搏，观察其速率、节律、紧张度、强弱、波形和动脉壁弹性的情况。

正常脉波由升支（叩击波）、波峰（潮波）和降支（重搏波）三部分构成。升支发生在左心室收缩早期，由左心室射血冲击主动脉壁所致。波峰出现在收缩中、晚期，为血流向动脉远端运行的同时，部分逆反冲击动脉壁所致。降支发生于心室舒张期，在降支上有一切迹为重搏波，是主动脉瓣关闭，血液由外周向近端折回后又向前，以及主动脉壁弹性回缩，使血流持续流向外周动脉所致。主动脉硬化时，重搏波不明显。几种常见的异常脉波的表现及病因见表1-7。

表1-7　异常脉搏的表现及常见病因

（三）颈静脉搏动

仔细检查颈静脉十分重要。颈外静脉只提供静脉波高度的一般资料，而颈内静脉却用于分析静脉压和静脉波形，因为它乃是到右心房的开放性静脉管道（上腔静脉阻塞病例除外）。

正常人在坐位或半坐位（即上身与水平面呈45°角）时，颈静脉是塌陷的；此时如颈静脉明显充盈、怒张或搏动，均为异常征象。根据颈静脉充盈、搏动的水平，参考胸骨角的高度可以间接地推测中央静脉压的水平。在患者半坐位或坐位时，胸骨角均在右心房之上约5cm；医师用手指在锁骨上方轻压颈外静脉，待压迫点以上的静脉充盈后放开手指，观察并测量颈静脉波动点与经过胸骨角水平线的距离，通常应＜3cm，此时估计其中心静脉压＜8cmH₂O。如中心静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征，以及胸、腹腔压力增加的情况。

怀疑由右心衰竭引起肝淤血肿大时，行肝-颈静脉反流检查有助于诊断。检查时患者卧床，头垫一枕，张口平静呼吸，如有颈静脉怒张者应将床头抬高30°～45°，使颈静脉怒张水平位于颈根部。以右手掌面紧贴于右上腹肝区，逐渐加压持续10秒，同时观察颈静脉怒张程度。正常人颈静脉不扩张，或施压之初可有暂时扩张，但迅即下降至正常水平；右心衰竭患者颈静脉持续而明显怒张，但于停止压迫肝区后下降至少4cmH₂O，称肝颈静脉回流征阳性，为早期右心功能不全、肺动脉高压、心包积液的重要体征。

在产生肝-颈回流异常的相同情况下应寻找Kussmaul征，即吸气时颈部静脉柱升高而不是正常时的下降，常见于右心衰竭、缩窄性心包炎或右心室心肌梗死。

（四）心尖搏动

心尖搏动主要由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。可通过对心脏的视诊和触诊来判断心尖搏动的位置和范围。触诊时先用右手全手掌置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指及中指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。正常成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5～1.0cm，搏动范围以直径计算为2.0～2.5cm。其位置的改变可受多种生理性和病理性因素的影响（表1-8）。

心尖搏动的强度与范围的改变也受生理和病理因素的影响。体瘦、儿童、肋间增宽，左心室肥厚、甲亢、发热、严重贫血时，心尖搏动较强，范围较大；体胖或肋间变窄，心肌受损、心包积液、甲状腺功能减退（甲减）、气胸、胸腔积液、肺气肿时心尖搏动较弱甚至消失，范围也较小。

第二章　心 电 图

心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。

一、导联连接

（一）肢体导联

各导联连接对应的颜色分别为右手红色、右脚黑色、左手黄色、左脚绿色。

（二）胸导联（胸导联连接）：

见图2-1。

图2-1　胸导联连接

注：V₁～V₆对应的导联连接颜色分别为：红、黄、绿、灰、黑、紫。

V₁位于胸骨右缘第4肋间；V₂位于胸骨左缘第4肋间；V₃位于V₂与V₄连点连线的中点；V₄位于左锁骨中线与第5肋间相交处；V₅位于左腋前线与V₄同一水平处；V₆位于左腋中线与V₄同一水平处。

V₇位于左腋后线V₄水平处；V₈位于左肩胛线V₄水平处；V₉位于左脊旁线V₄水平处。V_3R～V_6R导联，电极放置右胸部与V₃～V₆对称处。

二、正常心电图判断

（一）心电图测量

走纸速度25mm/s时，每两条纵行线间（1mm）表示0.04秒（即40毫秒），当标准电压1mV=10mm时，两条横行线间（1mm）表示0.1mV（图 2-2）。

图2-2　心电图的测量

（二）平均心电轴

1.概念

心电轴一般指的是平均QRS电轴，它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量），借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。

2.测定方法

目测心电轴偏移：若Ⅰ和Ⅲ导联的QRS主波均为正向波，可推断电轴不偏；若Ⅰ导联出现较深的负向波，Ⅲ导联主波为正向波，则属电轴右偏；若Ⅲ导联出现较深的负向波，Ⅰ导联主波为正向波，则属电轴左偏。

3.临床意义

正常心电轴的范围为-30°～+90°之间；电轴位于-30°～-90°范围为心电轴左偏；位于+90°～+180°范围为电轴右偏；位于-90°～-180°范围，为电轴极度右偏，或称“不确定电轴”。

三、正常心电图波形特点和正常值

图2-3　正常心电图波形特点

（一）P波

心房肌除极的电位变化，P波的前半部是右心房上部除极产生，后半部则是左心房及右心房下部除极产生。

P波间期：为0.08～0.11秒，当P波＞0.11秒时应视为异常。P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V₄～V₆导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。

P波的振幅：静息状态下，P波振幅在肢体导联一般＜0.25mV或小于同导联R波振幅的25%，胸导联一般＜0.15mV。

（二）PR间期

从P波的起点到QRS波群的起点，代表自心房的激动通过房室结、希氏束、束支以及浦肯野纤维系统扩布到心室肌并使之开始除极的时间。成人PR间期为0.12～0.20秒。儿童较短。老年人0.12～0.22秒。健康人心率正常时，PR段下移通常不超过0.08mV，抬高不超过0.05mV。P波较高时，常伴有PR段下移。

（三）QRS波群

即心室激动波。正常成年人QRS时间＜0.12秒，一般为0.06～0.10秒。QRS波的振幅与心室肌厚薄有关。

1.肢体导联

Q波：至少一个以上的下壁导联可以出现Q波（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联），aVR导联的负向波通常是QS波的一部分。一般情况下，除aVR、Ⅲ导联外，正常人的Q波时间＜0.04秒，Q波振幅小于同导联中R波的1/4。

R波：Ⅰ导联R波振幅的上限1.5mV，而Ⅱ、Ⅲ、aVF导联则为1.9mV。

S波：aVR导联S波最明显。S波深度不超过0.9mV。

2.胸导联

移行区：胸导联QRS波群的正、负波幅相等即R/S=1的QRS波群所在导联。V₃导联最常见。

Q波：左胸导联可以出现小Q波，V₆最常见。Q波宽度≤0.03秒，振幅一般不超过0.2mV，有时可达0.3mV甚至0.4mV。V₁、V₂导联不应出现Q波。

R波：正常人胸导联的R波自V₁至V₆逐渐增高，S波逐渐变小，V₁的R/S＜1，V₅的R/S＞1。在V₃或V₄导联，R波和S波振幅大体相等。R峰时间为QRS起点至R波顶端垂直线的间距。正常人R峰时间在V₁、V₂导联不超过0.04秒，在V₅、V₆导联不超过0.05秒。

S波：右胸导联S波较深，常在V₂导联最深，最高可达2.6mV。越靠近左胸导联S波的振幅越低，V₅及V₆导联通常没有S波。

（四）J点

QRS波群的终末与ST段起始之交接点称为J点。

（五）ST段

自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。正常的ST段下移一般不超过0.05mV；ST段上抬在V₁～V₂导联一般不超过0.3mV，V3不超过0.5mV，在V₄～V₆导联及肢体导联不超过0.1mV。

（六）T波

代表心室快速复极时的电位变化。正常情况下，T波的方向大多与QRS主波方向一致。所有肢体导联T波的振幅均低于0.6mV。T波方向在Ⅰ、Ⅱ、V₄～V₆导联向上，振幅不低于同导联R波的1/10；aVR导联向下，其余导联可向上、向下或双向。

（七）QT间期

指QRS波群的起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。正常范围为0.32～0.44秒。

（八）U波

U波是低幅、低频的波。通常出现在心室开始舒张时（即第2心音后）和T波终点之后。在T波之后0.02～0.04秒出现的振幅很低小的波称为u波。u波明显增高常见于低血钾。

注：基线的定义：基线是指两个QRS波群起点的连线（如QQ间期）。无心动过速时，其包括3个部分：① ST段；② TP段（从T波终末到P波起点）；③ PQ段（从P波终末到QR波群的起点）。

四、常见异常心电图识别

（一）心房异常

1.右心房异常

包括右心房增大和肺型P波两部分。

（1）右心房增大：

P波改变：V₁或V₂导联P波正向部分，振幅≥0.15mV；P波电轴右移超过75°。常见的疾病：先天性心脏病、三尖瓣疾病、慢性肺源性心脏病等。

（2）肺型P波：

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的P波高尖，电轴≥70°。常见的疾病：先天性心脏病如肺动脉狭窄、法洛四联症、艾森门格综合征，或三尖瓣闭锁和非慢性阻塞性肺疾病所致的肺动脉高压（图2-4）。

图2-4　肺型P波

2.左心房异常

左心房激动延迟引起P波中部和终末部时限延长所致的房间阻滞。可见于主动脉瓣病变、二尖瓣病变等（图2-5）。

左心房异常的心电图诊断标准：

（1）V₁导联P波常呈先正而后出现深宽的负向波，P波终末电势等于-0.04mm·s或比之更负（该值是V₁导联P波终末负向部分的振幅与时限的乘积）；

（2）二尖瓣型P波：P波有切迹，时限≥0.12秒，两峰间距≥0.04秒；

（3）P波：额面电轴左偏，≥+15°或存在P波额面终末向量的左偏。

图2-5　左心房肥大

3.双房增大（图2-6）

其心电图诊断标准为：

（1）V1导联：

高大双向P波，正向振幅＞1.5mm，负向振幅＞1mm，时限＞0.04秒；

（2）右胸导联：

存在高尖P波（＞1.5mm），肢体导联或V₅、V₆导联存在宽大伴切迹的P波；

（3）肢体导联：

P波振幅≥2.5mm，且时限≥0.12秒。

图2-6　双房肥大

第三章　CT、MRI在心血管疾病诊断中的应用

由于心脏不停搏动的特点，对影像检查设备的时间分辨率要求较高，这使得以往CT、磁共振成像（MRI）等影像学检查难以应用于心脏检查。但随着CT、MRI设备和技术的不断进步，这些非侵入性影像学技术开始应用于心脏检查，极大提高临床对于心脏疾病病理生理过程的判断力，由此引发对于诊疗策略、疾病预后观念的变革。

多层螺旋CT（MSCT）的出现和逐渐发展，尤其是64层螺旋CT以上的高分辨率CT的应用，使得冠状动脉CT血管造影（CCTA）技术逐渐推广。随着空间分辨率的提高，CCTA诊断的准确性正逐渐接近“金标准”——冠状动脉造影，目前最新的CT机已实现一个心动周期内完成CCTA检查，而辐射剂量已可以低到亚mSv/次水平，真正做到准确、安全、无创等特点。对于肺动脉和主动脉病变，CCTA成像由于诊断准确性高、检查时间短，已成为这些大血管疾病最重要的检查方法。而心肌CT灌注、CT延迟强化、电影CT等一系列检查可以对心脏结构、形态、功能以及组织特性等方面做出评估。然而CT把握最大收缩末期和舒张末期的准确性低于超声和MRI，对心功能的评估准确性仍受到限制；此外要评估心功能必须实施覆盖整个心动周期的多时相扫描，这与降低辐射剂量的限制相背离，这些原因限制了CT用于评估心脏功能及心肌缺血等方面的使用，目前作为MRI禁忌证患者（如体内安装起搏器、有金属植入物或幽闭综合征）的补充检查方法。

心血管磁共振（CMR）的优势在于无辐射、多参数、多序列成像，具有较高的软组织分辨率，能准确评估心脏结构和功能情况，结合心肌灌注、对比剂延迟强化等检查方法可识别坏死和纤维心肌组织。鉴于上述特点，CMR能全面评估心脏结构、功能、形态以及组织特性，在疾病的诊断和鉴别诊断中具有巨大的价值，在预后判断和危险分层中亦发挥重要作用，已成为一站式评估心脏结构和功能的“金标准”。当然目前心脏MRI冠状动脉成像的空间分辨率低于CCTA和DSA，加之检查时间长，临床应用仍受到限制。

一、MSCT和MRI在冠状动脉疾病中的应用

（一）MSCT在冠状动脉疾病中的应用

传统冠状动脉造影仍是诊断冠状动脉疾病的“金标准”，但目前MSCT评价冠状动脉病变的准确性正逐渐接近冠状动

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