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作者：唐承薇,张澍田等编

出版社：人民卫生出版社

出版时间：2015-10-01

书籍编号：30484606

ISBN：9787117206648

正文语种：中文

字数：336229

版次：

所属分类：教材教辅-职业技术

版权信息

书名：内科学：消化内科分册

作者：唐承薇　张澍田

ISBN：9787117206648

版权所有 · 侵权必究

编者（按姓氏笔画排序）

王邦茂　天津医科大学总医院

王江滨　吉林大学中日联谊医院

王蔚虹　北京大学第一医院

田德安　华中科技大学同济医学院附属同济医院

刘正新　首都医科大学附属北京朝阳医院

许建明　安徽医科大学第一附属医院

杨云生　中国人民解放军总医院

沙卫红　广东省人民医院

沈锡中　复旦大学附属中山医院

张澍田　首都医科大学附属北京友谊医院

陈卫昌　苏州大学附属第一医院

陈旻湖　中山大学附属第一医院

房静远　上海交通大学医学院附属仁济医院

胡　兵　四川大学华西医院

姜　泊　北京清华长庚医院

姜海行　广西医科大学第一附属医院

贾继东　首都医科大学附属北京友谊医院

唐承薇　四川大学华西医院

谢渭芬　上海长征医院

出版说明

为深入贯彻国家卫生计生委、中央编办、国家发展改革委、教育部、财政部、人力资源社会保障部、国家中医药管理局联合发布的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》文件精神，满足全国各地住院医师规范化培训的要求，在国家卫生和计划生育委员会科教司领导和支持下，全国高等医药教材建设研究会、全国住院医师规范化培养教材评审委员会组织编写了《住院医师规范化培训规划教材》，人民卫生出版社正式出版。

本套教材的编写原则是：①坚持“三个对接”：与5年制的院校教育对接，与执业医师考试对接，与专科医师的准入和培训对接；②强调“三个转化”：在院校教育强调“三基”的基础上，本阶段强调把基本理论转化为临床实践、基本知识转化为临床思维、基本技能转化为临床能力；③强化“三个临床”：早临床、多临床、反复临床；④提高“四种能力”：职业道德、专业能力、人际沟通与团队合作能力、教学与科研的能力；⑤培养“三种素质”：职业素质、人文素质、综合素质；⑥实现“三医目标”：医病、医身、医心。不仅要诊治单个疾病，而且要关注患者整体，更要关爱患者心理。

本套教材强调“规范化”和“普适性”，实现培训过程与内容的统一标准和规范化。其中临床流程、思维与诊治均按照各学科临床诊疗指南、临床路径、专家共识及编写专家组一致认可的诊疗规范进行编写。在编写过程中不断地征集带教老师和学员意见并不断完善，实现“从临床中来，到临床中去”。本套教材的编写模式不同于本科院校教材的传统模式，注重体现PBL和CBL的教学方法，符合毕业后教育特点，并为下一阶段专科医师培训打下坚实的基础。

本套教材共47种。根据新近印发的《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》的文件要求，分为临床学科（42种）、医学人文（5种）两类。本套教材充分考虑各学科内亚专科的培训特点，能够满足不同地区、不同层次的培训要求。

本套教材是在全面实施以“5+3”为主体的临床医学人才培养体系，深化医学教育改革，培养和建设一支适应人民群众健康保障需要的临床医师队伍的背景下组织编写的，希望全国广大住院医师培训基地在使用过程中提供宝贵意见。

国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材　教材目录

全国住院医师规范化培养教材　评审委员会名单

总　顾　问　赵玉沛　沈晓明　王德炳　刘德培　吴孟超

　　　　　　刘允怡　陈灏珠　钟南山　杨宝峰

顾　　　问（按姓氏笔画排序）

冯友梅　武汉大学

吕兆丰　首都医科大学

闫剑群　西安交通大学

步　宏　四川大学

张英泽　河北医科大学

张学军　安徽医科大学

汪建平　中山大学

郑树森　浙江大学医学院

赵　群　中国医科大学

柯　杨　北京大学

桂永浩　复旦大学

陶立坚　中南大学

黄　钢　上海交通大学医学院

雷　寒　重庆医科大学

腾皋军　东南大学医学院

瞿　佳　温州医科大学

主任委员　王　辰　陈贤义

副主任委员（按姓氏笔画排序）

于晓松　中国医科大学第一附属医院

万学红　四川大学华西临床医学院/华西医院

王　虹　南京医科大学第一附属医院

刘继红　华中科技大学同济医学院附属同济医院

李　青　国家卫生和计划生育委员会医药卫生科技发展研究中心

杜　贤　人民卫生出版社

邵　洁　上海交通大学医学院附属瑞金医院

陈　红　北京大学人民医院

陈旻湖　中山大学附属第一医院

林建华　福建医科大学附属第一医院

唐安洲　广西医科大学附属一院

郭启勇　中国医科大学附属盛京医院

高海青　山东大学齐鲁医院

阎作勤　复旦大学附属中山医院

委　　　员（按姓氏笔画排序）

于凯江　哈尔滨医科大学附属第二医院

毛　颖　复旦大学附属华山医院

王　前　南方医科大学南方医院

王以朋　北京协和医院

王共先　南昌大学第一附属医院

占伊扬　江苏省人民医院

申昆玲　首都医科大学附属北京儿童医院

伍伟锋　广西医科大学第一附属医院

刘　彬　吉林大学第一医院

刘建国　天津医科大学总医院

刘青光　西安交通大学医学院第一附属医院

朱晒红　中南大学湘雅三医院

汤宝鹏　新疆医科大学第一附属医院

许　迅　上海市第一人民医院

吴一龙　广东省人民医院

张东华　哈尔滨医科大学附属第一医院

张成普　中国医科大学附属盛京医院

张学文　吉林大学中日联谊医院

李占江　首都医科大学附属北京安定医院

李海潮　北京大学第一医院

沈　晔　浙江大学医学院附属第一医院

狄　文　上海交通大学医学院附属仁济医院

邱海波　东南大学附属中大医院

陈　椿　福建医科大学附属协和医院

陈卫昌　苏州大学附属第一医院

陈昕煜　国家卫生和计划生育委员会科技教育司

周玉杰　首都医科大学附属北京安贞医院

罗天友　重庆医科大学附属第一医院

胡娅莉　南京大学医学院附属鼓楼医院

费广鹤　安徽医科大学第一附属医院

赵龙凤　山西医科大学第一临床医院

赵增仁　河北医科大学第一医院

唐北沙　中南大学湘雅医院

徐剑铖　第三军医大学第二附属医院（新桥医院）

贾建国　首都医科大学宣武医院

贾明艳　北京医学教育协会

高　亚　西安交通大学医学院第二附属医院（西北医院）

高　炜　北京大学第三医院

高长青　中国人民解放军总医院

诸葛启钏　温州医科大学附属第一医院

龚启勇　四川大学华西临床医学院/华西医院

董　蒨　青岛大学医学院附属医院

谢苗荣　首都医科大学附属北京友谊医院

主 编 简 介

唐承薇

四川大学华西医院消化内科主任、教授、博士生导师。任中华医学会消化分会副主委、消化微创与介入学组组长、胰腺学组副组长；中国医师协会消化分会副会长；四川省卫生厅消化内科质控中心主任、四川省消化专委会前任主任委员、成都市消化专委会主任委员。曾荣获全国卫生系统先进工作者、教育部宝钢优秀教师奖。其带领学科为四川省重点学科、国家教育部重点学科、国家卫生计生委重点临床专科。自1997年获得国家杰出青年基金后，陆续从国家自然科学基金委、教育部、原卫生部等获得多项重点及国际合作项目，在胃肠炎症、胰腺疾病、肝硬化、酒精性疾病、肠黏膜免疫及消化系统肿瘤等领域，从基础到临床，完成了系列转化医学研究，成功治疗大量疑难危重患者。作为第一或通讯作者在Gastroenterology、Gut、Radiology、Br J Cancer等国际刊物上，发表论文200余篇，获得中华医学二等奖。主编了《系统整合课程教材——消化系统疾病》《腹腔积液》《消化内科临床实践（习）导引与图解》。

张澍田

首都医科大学附属北京友谊医院副院长，首都医科大学消化病学系主任，北京市消化疾病中心主任，教授，博士生导师。任中华医学会消化内镜学分会候任主任委员，中国医师协会消化医师分会副会长兼总干事，《中华消化杂志》《中华消化内镜杂志》《中国实用内科杂志》《中国医刊》《中华临床营养杂志》、Digestive Endoscopy副主编； 《中华内科杂志》、World Gastroenterology News编委；Journal of Gastroenterology and Hepatology审稿人。

从事教学工作30年，作为第一责任人承担国家支撑计划、“863”计划、“973”计划、“国家自然科学基金”、原卫生部公益基金等科研项目30余项，已在国际、国内学术会议及杂志上发表论文百余篇，曾获卫生部有突出贡献中青年专家、北京市十大杰出青年、北京市先进工作者、北京市“五四奖章”、北京市科技新星等荣誉称号，享受政府特殊津贴。在消化系统疾病肿瘤早诊早治以及发病机制方面的一系列研究成果获华夏科技进步二等奖，北京市科技进步三等奖，中华医学会科技进步三等奖。

副主编简介

陈旻湖

中山大学附属第一医院副院长、消化科学科带头人，教授，主任医师，博士生/博士后导师。任中华医学会消化病学会候任主任委员、广东省医学会消化内镜学分会主任委员。从事消化系统疾病的医疗、教学、科研和人才培养工作近30年。擅长酸相关性疾病、功能性胃肠病、神经内分泌肿瘤及炎症性肠病的临床诊治。获得科研基金30多项，发表论著420余篇，其中SCI收录文章110篇。享受国务院政府特殊津贴。

房静远

上海市消化疾病研究所长，上海交通大学医学院附属仁济医院大内科主任兼消化科主任，教授，博士生导师。国家杰出青年基金获得者、教育部“长江学者”特聘教授、国务院学位委员会学科评议组成员、国家自然科学基金委咨询委员。中华消化学会常委兼副秘书长和肿瘤协作组长、上海市消化学会主任委员。从事消化系病医教研工作30年，主持国家自然科学基金创新群体等项目，发表SCI论文137篇（通讯作者103篇）。第一完成人获国家科技进步二等奖、中华医学科技一等奖、教育部科技进步一等奖各1项和上海市科技进步一等奖2项。

陈卫昌

苏州大学附属第一医院副院长，第一临床医学院院长，苏州大学临床技能实验教学中心主任，教授，博士生导师。任中华医学会消化病分会委员，中国医师协会消化病分会委员，江苏省医学会消化病分会副主任委员，苏州市消化专业委员会主任委员。从事消化系疾病的医疗、教学、科研和人才培养等工作近30年。主要从事消化道肿瘤、胰腺疾病的基础和临床研究。获得省部级科技成果奖5项，江苏省教学成果二等奖2项，发表论文近200篇，承担国家自然基金面上项目及省级以上科研项目4项。

王蔚虹

北京大学第一医院消化内科副主任，教授，博士生导师。北京大学第一医院国家药物临床试验机构副主任。中华医学会消化病学分会委员，消化内镜学分会第五届青年委员，中华医学会消化病学分会组织标本库及转化医学学组委员，海峡两岸医药卫生交流协会消化病学专家委员会委员，北京市医学会医疗事故鉴定专家，全国卫生专业技术资格考试专家委员会成员，国家自然科学基金及多个省级自然基金审评专家，国家科技奖励评审专家。先后主持国家自然科学基金3项，北京市自然科学基金1项，教育部基金2项。在国内外核心期刊及SCI期刊发表论文80余篇，其中SCI论文30余篇，参编10余部学术专著。

前　　言

完整的医学教育包括院校教育、毕业后教育和继续教育。住院医师规范化培训是毕业后教育的重要组成部分之一，是合格医师成才的关键培养时期。以往我国的医学教育未能对所有接受院校教育后的医学生完善这部分的培训，导致城乡医院医疗质量的巨大差异。近年我国从法律和制度层面上已经确定了住院医师规范化培训工作的必要性与重要性，相应的培训成为以“5+3”为主体的临床医学教育综合改革的重点和难点。为全面做好住院医师规范化培训工作，编写适合这一时期学习的住院医师规范化培训教材，至关重要。

本教材以临床诊断与处理的实践为写作框架，知识点作为临床实践的理论支撑，通过病例导引的方式，涵盖相关知识概述、诊断路径、诊断思路解析、诊断内容、危重疾病医患沟通要点、治疗、患者教育、随访中常遇到的问题等，实时穿插一些思考，启发读者回顾以往的相关基本知识或拓展阅读，鼓励他们思考与求教。全书分为三个部分：消化系统常见临床表现、消化系统常见疾病、消化系统常用诊疗及知识拓展。强调把基本理论转化为临床实践、基本知识转化为临床思维、基本技能转化为临床能力，旨在提高年轻医师发现问题、分析问题与解决问题的能力，完成消化临床知识点与胜任力的对接。

如何编写我国第一部住院医师规范化培训教材，实现全面、系统、规范、实用，是本书主编、副主编及全体编委们面临的课题。本书编委均是全国医学大专院校的知名专家，他们具有丰富的临床教学经验，一致认为本教材不能简单重复本科在校教育教材编写模式，而应有所创新，有别于其他传统教材。编委们试图以“示范性带着走一遍，边走，边解说和启发”的方式进行写作。在全体编委集思广益、共同努力后，这种创新的写作模式能否被读者接受，主编此刻的心情忐忑不安。更由于时间仓促，疏漏之处在所难免，期待读者多提宝贵意见，以便逐渐完美实现这部教材的使命。

唐承薇　张澍田

2015年9月

第一篇　消化内科常见临床表现

第一章　恶心与呕吐

恶心（nausea）与 呕吐（vomiting）是临床常见的症状。恶心为上腹部不适、紧迫欲呕吐的感觉可伴有自主神经功能紊乱的表现，如皮肤苍白、头晕、流涎、出汗、血压降低、心动过缓等。呕吐则是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。一般恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。二者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。

【病例导引】

患者男性，46岁。

主诉：反复恶心、呕吐2月余，加重10天。

现病史：2月余前出现进食后上腹部胀满不适，伴反酸、嗳气、恶心、呃逆，继之呕吐，开始为少量胃内容物，每次50ml左右，无呕血、呕咖啡样物；病初未予重视。后腹胀逐渐加重，进食后上腹堵胀，伴有阵发性胀痛，近10天来，约间隔2天即呕吐1次，多在进食6～8小时后发生，呈喷射性，呕吐量增多，每次约500～800ml，伴隔餐食，有酸味，呕吐后腹胀缓解，无呕血、黑便、低热、盗汗、黄疸等。发病后精神尚可，食欲差，体重下降4kg。

既往有“胃炎”病史10余年，未规律治疗，饮酒20余年，余无特殊。

查体：中度营养不良，消瘦，皮肤干燥，弹性差；腹部可见胃型，振水音（+）。

胃镜提示：胃镜下可见胃内有大量混浊滞留物伴黄色胆汁及食物，有酸臭味。镜下诊断：①十二指肠球部溃疡A₁期；②幽门梗阻；③胃窦炎。

【问诊、体检要点】

1.患者以恶心、呕吐为主要症状，病程长，问诊时既要全面系统又要有针对性，才能为疾病的诊断提供有力依据。

采集病史应从以下几个方面入手：

（1）诱因：有无不洁饮食，误服毒药，药物及酗酒史，女性患者有无停经史，有无高血压、糖尿病、肾病和腹部疾病及手术史，有无颅脑疾病及外伤史等。

（2）呕吐特点：喷射性呕吐常见于颅内高压、颅内肿瘤。大量呕吐见于胃潴留、胃扩张。

（3）呕吐时间与进食关系：晨间呕吐见于早孕反应，夜间呕吐见于幽门梗阻，餐后集体发病者多为食物中毒。

（4）呕吐物性质：呕吐大量酸酵宿食见于幽门梗阻，呕吐物有粪臭见于低位小肠梗阻。

（5）伴随症状：呕吐伴腹痛和腹泻者见于急性胃肠炎，呕吐伴发热、寒战、黄疸者多见于急性胆囊炎、急性胆管炎。呕吐伴剧烈头痛可见于青光眼、颅内高压，呕吐伴眩晕、眼球震颤见于前庭病变、迷路炎、晕动症。

2.本例患者的阳性体征主要集中于腹部。除全面的体格检查外，还应注意以下几项：

（1）精神及神志状态。

（2）有无水肿或脱水征及营养情况。

（3）有无发热、贫血、黄疸及酮味、尿味、肝臭。

（4）心脏检查有无心律失常、心率快、心力衰竭的体征。

（5）腹部检查腹壁有无手术瘢痕、肠型、胃型、胃及肠蠕动波、压痛、反跳痛、振水音，肠鸣音是否正常，腹部是否触及肿块，有无腹水。

（6）神经系统检查，应特别注意有无颈强直、眼球震颤，瞳孔是否等大等圆，眼压是否升高，视乳头有无水肿。有无病理反射。

（7）女性患者，必要时做妇科检查。

3.患者胃镜检查提示胃内有大量混浊滞留物伴黄色胆汁及食物，有酸臭味。这与提供的病史一致。胃镜下诊断为：①十二指肠球部溃疡A₁期；②幽门梗阻；③胃窦炎。即可对该患者做出病因诊断。

根据病情选做必要的辅助检查：

（1）实验室检查：根据病情选择做血、尿常规，肝肾功能，血清淀粉酶，血糖、血酮，电解质，血pH，尿妊娠试验，脑脊液常规，呕吐物毒理学分析等检查。

（2）特殊检查：腹部超声、X线腹部平片、胃肠道钡剂造影、胃镜、肠镜、颅脑CT、MRI、心电图、眼底、喉镜等检查。

【诊断路径】

1.从患者出现恶心、呕吐症状，呕吐量大，呕吐物为隔餐食，呕吐后腹胀缓解等症状特点着手，可循下述路径（图1-1）建立初步诊断。

图1-1　恶心与呕吐患者的诊断流程

2.按照上述恶心、呕吐的诊断流程，考虑本例患者的初步诊断为消化系统疾病，然后可继续遵循以下流程（图1-2）完善诊断。

图1-2　恶心、呕吐患者考虑为消化系统疾病的诊断流程

【思路解析】

通过询问患者病史、体格检查、实验室及器械检查，了解恶心与呕吐的病因，分析其发病机制（图1-3）。

图1-3　呕吐的发病机制

知识点

恶心、呕吐按其发生机制可分为反射性呕吐、中枢性呕吐和前庭障碍性呕吐。由中枢神经系统化学感受器触发区的刺激引起呕吐中枢兴奋而发生的呕吐，称为中枢性呕吐；由内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起的呕吐，称为反射性呕吐。

1.反射性呕吐

（1）咽刺激：吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。

（2）胃、十二指肠疾病：急/慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张或幽门梗阻，十二指肠壅积症等肠道疾病、急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。

（3）肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。

（4）腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。

（5）其他疾病：如百日咳、支气管扩张、尿路结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂、急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等。

2.中枢性呕吐

（1）神经系统疾病：①颅内感染：如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿；②脑血管疾病：如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等；③颅脑损伤：如脑震荡、脑挫裂伤或颅内血肿等；④癫痫，特别是持续状态；⑤颅脑肿瘤。

（2）全身性疾病：感染、内分泌代谢紊乱（早孕、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁腺危象、尿毒症、肝昏迷、低血糖、低钠血症）、休克、中暑、急性溶血等。

（3）药物：洋地黄、吗啡、环磷酰胺及其他抗肿瘤药物、麻醉药物等。

（4）中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等。

（5）精神因素：胃神经症、癔症、神经性厌食等。

3.前庭障碍性呕吐 迷路炎、晕动症（晕车、船）、梅尼埃病等。

本例患者以恶心、呕吐为主要症状就诊，其鉴别涉及各系统或全身性疾病，应根据原发病的临床特点进行鉴别。该患者考虑为消化系统疾病后，主要与常见引起恶心、呕吐的消化系统疾病进行鉴别（表1-1）。

1.急性胃炎或急性胃肠炎诊断要点 ①常同餐多人发病，有不洁食物史；②上腹部或脐周阵发性绞痛；③常伴有发热；④血常规白细胞常升高；⑤粪便检查有异常，并可分离出病原体。

2.消化性溃疡急性穿孔诊断要点 ①有多年反复发作的消化性溃疡病史；②剧烈的上腹痛、伴恶心、呕吐；③腹部查体呈板状腹，压痛、反跳痛、腹肌紧张及肝浊音界消失；④X线腹部平片可见膈下游离气体。

3.胃窦部肿瘤因水肿或机械性因素导致幽门梗阻也较为常见。其诊断要点：①中老年男性，有家族病史；②既往胃炎病史，近期消瘦明显；③恶心、呕吐伴呕血、黑便，无规律性上腹部疼痛，消化道出血等；④粪便隐血试验、上消化道造影检查、胃镜结合病理活检等有助于明确诊断。

4.十二指肠壅积症指各种原因引起的十二指肠阻塞，以致十二指肠阻塞部位的近端扩张、食糜壅积而产生的临床综合征。诊断要点：①典型的症状是诊断的重要依据，呃逆，恶心及呕吐是常见的症状，多在饭后出现，呕吐物含有胆汁，症状可因体位的改变而减轻；②X线钡餐检查特征：十二指肠水平部见钡柱中断（突然垂直切断）；受阻近段肠管强有力地顺向蠕动及逆蠕动构成的钟摆运动；俯卧位时钡剂顺利通过，逆蠕动消失；③必要时做选择性肠系膜上动脉造影，可显示与十二指肠在解剖角度上的关系。

知识点

表1-1　常见引起恶心与呕吐症状的疾病特点

在临床实践中，还应特别注意器质性呕吐与神经性呕吐的鉴别（表1-2），前者又应注意中枢性呕吐与反射性呕吐的鉴别（表1-3）。

知识点

表1-2 器质性呕吐与神经性呕吐的鉴别

知识点

表1-3 中枢性呕吐与反射性呕吐的鉴别

【诊断总结】

本例患者进食数小时后发病，呕吐前腹部胀满不适，呕吐量大，呕吐物有隔餐食，有酸臭味，呕吐后腹胀缓解。患者既往有10余年“胃炎”病史，饮酒20余年。结合查体所见，初步考虑为消化系统疾病。患者胃镜检查提示为十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻，胃内容物含有胆汁是不完全性幽门梗阻的表现。明确引起恶心、呕吐的病因为十二指肠球部溃疡引起的幽门梗阻后，应完善其诊断内容。

知识点

幽门梗阻80%以上的患者为消化性溃疡的并发症。胃窦部、幽门管及十二指肠溃疡或以上部位的肿瘤易并发幽门梗阻。胃镜检查见胃内大量潴留，幽门狭窄内镜无法通过，如见幽门前区溃疡性病灶可取活组织检查明确病变性质。

【治疗】

本例患者在明确病因，做出诊断后，采取积极的治疗措施包括：胃镜下扩张治疗，给予暂时禁食、抑酸、补液，营养支持治疗，腹胀症状逐渐缓解，恶心、呕吐症状消失。治疗后复查胃镜，提示胃内黏液清亮，未见滞留物；幽门口黏膜充血水肿明显好转，幽门呈自然张开，镜身通过顺利，原十二指肠球部前壁及后壁溃疡明显好转，呈片状糜烂，周围轻度水肿，球后镜身通过顺利。镜下诊断：十二指肠球部溃疡H₂期。

知识点

恶心与呕吐的治疗（图1-4）包括：积极寻找病因，对因治疗；对症支持治疗；合理药物治疗。遵循综合治疗和个体化治疗的原则。

图1-4　恶心与呕吐的治疗

（姜海行）

第二章　吞　咽　困　难

吞咽困难（dysphagia）是指在咽下食物或饮水时感到费力，食物通过口咽部或食管时有梗阻感，吞咽过程时间延长，严重时甚至不能咽下食物。

【病例导引】

患者男性，73岁。

主诉：吞咽困难3个月，加重1个月。

现病史：患者3个月前出现进食固体食物后发噎感，胸骨后灼痛，少量饮水后缓解，以进流食或半流食为主。近1个月症状逐渐加重，进流质饮食后亦可出现，同时伴恶心，呕吐少量食物，无反酸、烧心。发病以来精神尚好，体重下降5kg。

【问诊、体检要点】

（一）病史

1.年龄

婴儿出生后或哺乳期经常出现进食后呕吐及吞咽困难，应考虑先天性食管狭窄；儿童突然发生吞咽困难，常由异物阻塞引起；青壮年以反流性食管炎、食管良性狭窄较为多见；老年人则以食管癌较多见。

2.既往史

有食管、胃手术史者，应考虑吻合口狭窄；有误服强酸、强碱史者，常为食管瘢痕狭窄。

3.病程

吞咽困难在短期内（如数月内）呈进行性加重，应考虑食管癌。病程长但症状时轻时重者，多为良性病变，如食管痉挛、贲门失弛缓症。

4.阻塞部位

患者所指出的吞咽阻塞部位，一般与实际病变部位基本吻合。此外，可根据进食后发生吞咽困难的时间来推测阻塞部位。如进食后即刻发生者，多在口咽部；若在吞咽后2～5秒，多在食管中段；若发生在吞咽后5～15秒，常在食管下段或贲门部。

5.与饮食关系

食管癌性狭窄早期只对固体食物吞咽困难，以后逐渐对半流食，最后对流食也吞咽困难；贲门失弛缓症者有时饮水困难，而对固体食物反较易吞咽；延髓或脑神经病变者，吞咽流食比固体食物更困难，饮水时常引起呛咳。

6.伴随症状

（1）伴声嘶：

多见于食管癌纵隔浸润、主动脉瘤、淋巴结肿大及肿瘤压迫喉返神经。

（2）伴呛咳：

见于脑神经疾病、食管憩室和食管贲门失弛缓症致潴留食物反流。此外，也可因食管癌致食管支气管瘘及重症肌无力致咀嚼肌、咽喉肌和舌肌无力，继而出现咀嚼及吞咽困难，饮水呛咳。吞咽困难随进食时间延长而渐进加重。

（3）伴呃逆：

一般病变位于食管下端，见于贲门失弛缓症、膈疝等。

（4）伴疼痛：

见于口咽炎或溃疡，如急性扁桃体炎、咽后壁脓肿、急性咽炎、白喉、口腔炎和口腔溃疡等。进食后食管性吞咽困难伴疼痛，如疼痛部位在胸前、胸后、胸骨上凹及颈部，则多见于食管炎、食管溃疡、食管异物、晚期食管癌、纵隔炎等。如进食过冷、过热食物诱发疼痛，则常为弥漫性食管痉挛。

（5）伴胸骨后疼痛和（或）反酸、灼热：

常提示胃食管反流病，是反流性食管炎、食管消化性溃疡和食管良性狭窄的主要临床表现。

（6）伴哮喘和呼吸困难：

见于纵隔肿物、大量心包积液压迫食管及大气管。如果饭后咳嗽则多见于反流物误吸，见于延髓性麻痹、贲门失弛缓症、反流性食管炎等。

（7）伴反流：

进食流质食物立即反流至鼻腔并有呛咳，病因可能为咽部神经肌肉功能失常。进食后较长时间发生反流提示食管梗阻近段有扩张或食管憩室内有滞留。如反流量较多，并含有宿食，有发酵臭味，常提示可能为食管贲门失弛缓症，常于夜间平卧时出现，常因呛咳而惊醒。如反流物为血性黏液，则多见于晚期食管癌。

（8）伴异物阻塞感：

在不进食时也

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