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推荐语：

作者：张澍,霍勇等编

出版社：人民卫生出版社

出版时间：2016-06-01

书籍编号：30484609

ISBN：9787117222013

正文语种：中文

字数：518700

版次：

所属分类：教材教辅-职业技术

版权信息

书名：内科学：心血管内科分册

作者：张澍　霍勇

ISBN：9787117222013

版权所有 · 侵权必究

出版说明

为深入贯彻国家卫生计生委、中央编办、国家发展改革委、教育部、财政部、人力资源社会保障部、国家中医药管理局联合发布的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》文件精神，满足全国各地住院医师规范化培训的要求，在国家卫生和计划生育委员会科教司领导和支持下，全国高等医药教材建设研究会、全国住院医师规范化培养教材评审委员会组织编写了《住院医师规范化培训规划教材》，人民卫生出版社正式出版。

本套教材的编写原则是：①坚持“三个对接”：与5 年制的院校教育对接，与执业医师考试对接，与专科医师的准入和培训对接；②强调“三个转化”：在院校教育强调“三基”的基础上，本阶段强调把基本理论转化为临床实践、基本知识转化为临床思维、基本技能转化为临床能力；③强化“三个临床”：早临床、多临床、反复临床；④提高“四种能力”：职业道德、专业能力、人际沟通与团队合作能力、教学与科研的能力；⑤培养“三种素质”：职业素质、人文素质、综合素质；⑥实现“三医目标”：医病、医身、医心。不仅要诊治单个疾病，而且要关注患者整体，更要关爱患者心理。

本套教材强调“规范化”和“普适性”，实现培训过程与内容的统一标准和规范化。其中临床流程、思维与诊治均按照各学科临床诊疗指南、临床路径、专家共识及编写专家组一致认可的诊疗规范进行编写。在编写过程中不断地征集带教老师和学员意见并不断完善，实现“从临床中来，到临床中去”。本套教材的编写模式不同于本科院校教材的传统模式，注重体现PBL 和CBL 的教学方法，符合毕业后教育特点，并为下一阶段专科医师培训打下坚实的基础。

本套教材共47 种。根据新近印发的《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》的文件要求，分为临床学科（42 种）、医学人文（5 种）两类。本套教材充分考虑各学科内亚专科的培训特点，能够满足不同地区、不同层次的培训要求。

本套教材是在全面实施以“5+3”为主体的临床医学人才培养体系，深化医学教育改革，培养和建设一支适应人民群众健康保障需要的临床医师队伍的背景下组织编写的，希望全国广大住院医师培训基地在使用过程中提供宝贵意见。

国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材教材目录

全国住院医师规范化培养教材 评审委员会名单

总　顾　问　赵玉沛　沈晓明　王德炳　刘德培　吴孟超

　　　　　　刘允怡　陈灏珠　钟南山　杨宝峰

顾　　　问（按姓氏笔画排序）

冯友梅　武汉大学

吕兆丰　首都医科大学

闫剑群　西安交通大学

步　宏　四川大学

张英泽　河北医科大学

张学军　安徽医科大学

汪建平　中山大学

郑树森　浙江大学医学院

赵　群　中国医科大学

柯　杨　北京大学

桂永浩　复旦大学

陶立坚　中南大学

黄　钢　上海交通大学医学院

雷　寒　重庆医科大学

腾皋军　东南大学医学院

瞿　佳　温州医科大学

主任委员　王　辰　陈贤义

副主任委员（按姓氏笔画排序）

于晓松　中国医科大学第一附属医院

万学红　四川大学华西临床医学院/华西医院

王　虹　南京医科大学第一附属医院

刘继红　华中科技大学同济医学院附属同济医院

李　青　国家卫生和计划生育委员会医药卫生科技发展研究中心

杜　贤　人民卫生出版社

邵　洁　上海交通大学医学院附属瑞金医院

陈　红　北京大学人民医院

陈旻湖　中山大学附属第一医院

林建华　福建医科大学附属第一医院

唐安洲　广西医科大学附属一院

郭启勇　中国医科大学附属盛京医院

高海青　山东大学齐鲁医院

阎作勤　复旦大学附属中山医院

委　　　员（按姓氏笔画排序）

于凯江　哈尔滨医科大学附属第二医院

毛　颖　复旦大学附属华山医院

王　兴　北京大学口腔医院

王　前　南方医科大学南方医院

王以朋　北京协和医院

王共先　南昌大学第一附属医院

占伊扬　江苏省人民医院

申昆玲　首都医科大学附属北京儿童医院

伍伟锋　广西医科大学第一附属医院

刘　彬　吉林大学第一医院

刘建国　天津医科大学总医院

刘青光　西安交通大学第一附属医院

朱晒红　中南大学湘雅三医院

汤宝鹏　新疆医科大学第一附属医院

许　迅　上海市第一人民医院

吴一龙　广东省人民医院

张东华　哈尔滨医科大学附属第一医院

张成普　中国医科大学附属盛京医院

张学文　吉林大学中日联谊医院

李占江　首都医科大学附属北京安定医院

李海潮　北京大学第一医院

沈　晔　浙江大学医学院附属第一医院

狄　文　上海交通大学医学院附属仁济医院

邱海波　东南大学附属中大医院

陈　椿　福建医科大学附属协和医院

陈卫昌　苏州大学附属第一医院

陈昕煜　国家卫生和计划生育委员会科技教育司

周玉杰　首都医科大学附属北京安贞医院

周学东　四川大学华西口腔医院

罗天友　重庆医科大学附属第一医院

胡娅莉　南京大学医学院附属鼓楼医院

费广鹤　安徽医科大学第一附属医院

赵龙凤　山西医科大学第一临床医院

赵增仁　河北医科大学第一医院

唐北沙　中南大学湘雅医院

徐剑铖　第三军医大学第二附属医院　　　　（新桥医院）

贾建国　首都医科大学宣武医院

贾明艳　北京医学教育协会

高　亚　西安交通大学第二附属医院（西北医院）

高　炜　北京大学第三医院

高长青　中国人民解放军总医院

诸葛启钏　温州医科大学附属第一医院

龚启勇　四川大学华西临床医学院/华西医院

董　蒨　青岛大学医学院附属医院

谢苗荣　首都医科大学附属北京友谊医院

主编简介

张澍

国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院教授、博士生导师、心内科主任兼心律失常中心主任，中国医师协会心律学专业委员会主任委员，中华医学会心电生理和起搏分会前任主任委员，北京医学会心电生理和起搏分会主任委员，中华医学会心电生理和起搏专科医师培训中心主任、国家心血管病专家委员会秘书长、国家卫生和计划生育委员会心血管介入诊疗管理专家工作组组长，国家心律失常介入诊疗质控中心主任，国家医学考试心血管病医师考试委员会主任，《中华心律失常学杂志》总编辑。International Journal of Heart Rhythm 主编。

目前还担任美国心律学会和欧洲心脏病学会资深会员（Fellow），世界心律失常学会候任主席，亚太心律学会第一主席，亚太心脏病学会心律失常委员会主席，欧洲心脏起搏杂志（Europace），亚太心律学会杂志（Journal of Arrhythmia）国际编委，美国Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management 国际编委。第十届、十一届北京市政协委员、第十一、十二届全国政协委员。

霍勇

北京大学第一医院教授、主任医师、博士生导师，北京大学第一医院心内科心脏中心主任，北京大学医学部心血管内科学系主任，亚洲心脏协会（Asia Society of Cardiology，ASC）主席，世界华人医师协会副会长（WACD），世界华人心血管医师协会会长（WACC），心血管健康（苏州工业园区）研究院院长；中国心血管健康联盟副主席，中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防与治疗分会主任委员，中华医学会心血管病学分会前任主任委员，国家卫生计生委心血管疾病介入诊疗技术管理专家工作组组长，《中国介入心脏病学杂志》《中国医学前沿杂志（电子版）》等多种杂志主编。全国政协委员、民进中央委员、民进中央科技医卫委员会副主任、民进市委科技医卫委员会副主任等。先后获原卫生部、国家科委科技进步奖两项。获中华医学会二等奖两项，获第八届“中国医师奖”“第十三届吴阶平—保罗·杨森医学药学奖”，获“吴阶平创新奖”，第10 届Lumen Global“年度成就奖”及华夏医学科技奖一等奖等，获世界高血压联盟杰出贡献奖。2016 年2 月中国脑卒中高发成因和精准预防的研究与转化（作为第1 完成人）获科学技术进步奖一等奖，发表学术论文260 余篇，主编学术专著43 部。

副主编简介

陈红

北京大学人民医院教授、主任医师、博士生导师，现任党委书记、心脏中心主任、心内科主任，荣获国家卫生计生委“有突出贡献中青年专家”称号。兼任北京大学心血管学系副主任、“急性心肌梗死早期预警和干预北京市重点实验室”主任，中欧大学动脉粥样硬化学院院长、北京内科分会候任主委、国家医师考试临床类别试题开发专家委员会副主委等职。目前是6 个国家级和省部级课题的负责人，发表论文70 余篇，主编和主译包括《临床血脂学》（Braunwald心脏病学姊妹卷）、《哈里森内科学手册》等在内的论著12 部。

高海青

山东大学齐鲁医院原副院长，山东大学齐鲁医院老年病科教授、主任医师，博士生导师。享受国务院特殊津贴，兼任中国医师协会全科医师分会副会长，中国无创心功能研究会副主任委员，山东医学会老年医学专业委员会名誉主任委员，山东省心功能研究会会长，山东省慢性非传染疾病防治专家委员会心脑血管疾病防治学组组长，山东省保健委员会专家咨询委员会副主任，山东省中西医结合学会副会长，《中华老年医学杂志》副主编，《中华骨矿盐与骨质疏松杂志》《国际心血管病杂志》《国外医学老年医学分册》《中华老年心脑血管病杂志》等杂志编委。从事心血管内科及老年病的临床、教学和科研工作至今35 年，是山东省老年病学术带头人，创立了山东省第一个老年医学硕士和博士点及博士后流动站。在国内率先创立心脏远程监控中心，该中心的建成代表了我国心电远程监护领域和技术发展的最高水平。获山东省自然科学奖一等奖一项，技术发明奖一等奖一项，其他省部级科技成果奖励10 余项，获得国际和国内发明专利多项。在老年医学和心血管内科等学术界有重大影响。

何奔

上海交通大学医学院附属仁济医院心内科主任，教授，博士生导师。中华心血管学会全国常委，中国心血管医师协会全国常委，海峡两岸医药卫生协会心血管专业委员会副主任委员，上海医学会理事兼上海市心血管病学会副主任委员。美国心脏学院资深委员（FACC），欧洲心脏学院资深委员（FESC）。近年来共主持包括国家自然基金重点项目、面上项目以及上海市科委重大及重点项目在内的国家级及省部级课题10 余项；以第一或通讯作者身份发表SCI 收录全文论文50 多篇，编写大型学术专著20 余部。先后获评上海市优秀学科带头人，上海市领军人才。2012 年获上海市“十佳”医生称号和上海市“五一劳动奖章”。2014 年获宝钢“全国优秀教师奖”及首届“中国十大口碑医生”称号。

周玉杰

首都医科大学附属北京安贞医院副院长、北京市心肺血管疾病研究所常务副所长。主任医师、教授、博士生导师、博士后站负责人。中国国际交流促进学会医疗质量控制委员会主任委员、中国老年保健协会心血管病委员会主任委员、中国医师介入协会心血管分会主任委员、中国医师介入协会心血管专业委员会主任委员、北京市慢病管理委员会副主任委员、中华医学会北京心血管学会副主任委员、中国老年病学会心脑血管病专业委员会副主任委员、中央保健委员会会诊专家等。任《心肺血管病杂志》社长、Chinese Medical Journal 等多家医学杂志编委。获“北京市卫生系统领军人才”“卫生优秀科技人才”“新世纪国家级百千万人才及国家中青年突贡专家”等荣誉称号。

前言

住院医师规范化培训是培养临床医学人才、提高我国医疗工作水平的重要措施之一，同时已成为培养临床医师所必经的毕业后医学教育阶段。住院医师规范化培训是一个医学生从院校教育向医师转化的过程，强调基本理论向临床实践转化、基本知识向临床思维转化、基本技能向临床能力转化，最终目的是培养高素质、高水平、应用型的医学人才，重在临床实践能力、临床思维能力的培养，重在发现问题、分析问题与解决问题的能力培养。

《内科学 心血管内科分册》在国家卫生和计划生育委员会科教司的领导、关心和指导下，按照“住院医师规范化培训标准总则与细则”的要求，汇集中国心血管病领域的多丰富教学经验的专家们共同编著。本书的编写充分考虑住院医师在培训前的知识储备状态和在培训期间面临的主要任务，以及住院医师在培训期间的实际需求，旨在将学到的基础知识运用到临床实践中，根据诊治流程与实际工作中的需要，将相关知识点提取、串联并活学活用（横向与纵向结合）。以发现问题、分析问题、解决问题到知识的巩固与扩展这一主线，着重培养了住院医师临床实践能力。总体编写思路是以案例为引导，按照临床诊治流程，设定不同的临床模块，如询问病史要点、查体要点、分析病情、诊断、鉴别诊断、制订治疗方案、病情交代、病情观察（有效或无效）、治疗方案调整、出院等常规模块，也加入了查房、注意事项（误诊、误治点）、患者教育以及医患沟通要点等实践模块。同时，以文本框的形式插入适当的知识点模块，使住院医师明确每一个临床流程或步骤的目的、意义、方法、重点、注意事项等。

本书分为症状篇、疾病篇和诊疗技术与操作篇3 大篇25 章，涵盖了心血管内科学中常见病和多发病的病因、发病机制、临床表现、诊断和鉴别诊断、处理方法和临床路径；危重病症的识别与紧急处理技巧；基本药物和常用药物的合理使用等内容。本书编写中充分体现了科学性与严谨性、实用性与适用性。引入疾病典型案例，参照临床过程、贴合实践、循序渐进地讲述了临床诊疗的全过程；提炼典型症状，结合查体和辅助检查，充分鉴别诊断，辨证施治；提取临床常用诊疗技术与操作，详细介绍适应证与禁忌证，强调选择与注意事项。本书完善了本科阶段教育中提及较少或没有提及、但临床实践应用中十分重要的内容，使这些临床知识在规范化培训阶段得以加强。同时，对其中的部分重要知识点予以再次回顾、强调、整理及扩展，以求达到重点突出，内容翔实。

本书在编写过程中，全体编者高度负责、一丝不苟、精益求精，数易其稿。但因编者水平和能力有限以及经验不足，加之编写时间仓促，为了进一步提高本书质量，恳请同行专家、使用本教材的广大师生和读者多提宝贵意见，以便进一步修正。

张澍　霍勇

2016 年5 月

第一篇　症状篇

第一章　胸 痛

急性胸痛是急诊内科最常见的疾患之一，占急诊内科患者的5%～20%，占三级医院急诊内科患者的20%～30%。胸痛也是心血管内科常见急症，因胸部不适急诊就诊的患者中急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）约占20%。临床上的胸痛不应仅是指解剖学胸部范围内的疼痛感受，而应包括任何原因所导致的解剖学胸部范围内的任何不适，同时也包括可能由胸部疾病而导致的其他部位的疼痛。导致胸痛的病因复杂，病情的严重程度相差很大。对于高危患者，症状发作后启动治疗越早，疗效越好，获益越多。因此，急性胸痛患者的早期鉴别和危险分层对于识别高危患者并给予及时正确的处置具有重要意义。在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是“致命性”胸痛，包括急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等。

【胸痛临床诊疗流程】

1.评估病情和生命体征。

2.根据症状、心电图和心肌生化标志物明确是否为ACS，若为ACS，需立即启动ACS 治疗流程。

3.是否存在危及生命的急性胸痛（肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等）。

4.对于暂时无法明确病因的急性胸痛患者，需密切临床观察6～8 小时。

临床病例（一）

男，69 岁，突发胸痛半小时。既往无活动后胸痛病史，体位改变（下蹲到起立）后突发胸痛，疼痛位于胸骨后，并放射至背部及腰骶部，程度剧烈，持续不缓解。既往高血压病史，血压维持150/90mmHg。

体检：患者急病面容，伴大汗。心率96 次/分，律齐，未及杂音，双肺呼吸音清。右侧血压160/90mmHg，左侧血压220/110mmHg，双侧股动脉、足背动脉可及。腹软，未及杂音，未及明显剑突下搏动，双侧肾区叩击痛可疑（+）。胸背部皮肤未及明显异常，胸壁无压痛。

【问题1】对于该患者，考虑什么诊断，应做什么进一步检查？

思路1：作为急诊当班首诊医师，接诊以“胸痛”为主诉的病患，首先应思考引起胸痛的可能疾病，优先排除致命性急症。

知识点

引起胸痛的疾病分类

按疾病严重程度和急慢性病程分类：

按疾病部位分类：

知识点

红旗症状，即患者出现剧烈胸痛呈急性发作、持续性、进行性，需高度警惕致命性急症的可能。但必须强调的是，不能将胸痛程度等同于疾病严重程度，而对非红旗症状者放松警惕，两者并不完全一致。

思路2：为迅速分诊，应详询病史，针对性体检。注意，任何诊断都基于系统的病史问诊和体格检查，不能以辅助检查代替！

知识点

胸痛体格检查要点

1.生命体征 包括血压、脉搏、呼吸、体温。生命体征是否稳定，反映了疾病的严重程度，对于急诊病患的分诊以及疾病的诊断和治疗至关重要。发现患者血压＜90/60mmHg，心率＞100 次/分，应立即启动稳定生命体征治疗。疑诊主动脉夹层应测四肢血压，脉搏不对称或周围动脉搏动消失提示诊断；呼吸困难、低血氧提示肺栓塞或气胸。

2.皮肤 皮肤苍白、湿冷提示休克；皮下气肿提示气胸。

3.血管 颈静脉充盈或异常搏动提示肺栓塞；腹部血管杂音提示主动脉夹层。

4.心肺 急性心肌梗死可无阳性体征，如出现心脏奔马律、新发杂音常提示急性心肌梗死合并左心衰或心脏破裂等，新发主动脉关闭不全杂音要考虑主动脉夹层可能；气管偏移、单侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊鼓音、呼吸音减低或消失提示气胸；心动过速、呼吸急促提示肺栓塞。

5.腹部 是否有异常包块、压痛、反跳痛，鉴别诊断消化系统疾病。

6.下肢 单侧肿胀提示下肢深静脉血栓诱发的肺栓塞。

知识点

胸痛病史采集要点及主要鉴别诊断

思路3：胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与病情轻重程度不完全一致。对于女性或老年人，某些致命性急症，尤其是ACS 的临床表现可以不典型，并可能与其他疾病并存而被掩盖。因此，对暂时不能明确诊断者应密切观察，注意病情的动态变化，避免漏诊。

知识点

ACS 不典型胸痛的等同症状

1.呼吸困难。

2.下颌或颈部不适。

3.肩、肘、上臂不适，尤其沿着左前臂或手部。

4.上腹部不适。

5.背部（肩胛间区）不适。

临床病例（二）

女，72 岁，突发胸痛2 小时。半年前开始出现活动后胸痛症状，剧烈活动后诱发，疼痛位于胸骨后，闷痛，无放射，休息数分钟缓解。发病当天晨起后无诱因下胸痛发作，性质同前，但程度剧烈，持续不缓解，伴恶心，呕吐一次为胃内容物。既往高血压病史，服药及监测不规则。

体检：患者急病面容，伴大汗，神志清。心率104 次/分，律齐，未及杂音，双肺呼吸音清，未及啰音。血压90/65mmHg。腹软，胸背部皮肤未及明显异常，胸壁无压痛。

临床病例（三）

男，55 岁。3 天前无诱因下出现胸痛症状，伴持续气急。疼痛位于胸骨后及后背，闷痛，持续数小时，继而伴有持续性呼吸困难。否认高血压、糖尿病病史，1 个月前膝关节扭伤后长期卧床休息，无吸烟史，无慢性咳喘史，近期无感染史。

体检：患者呼吸急促，呼吸22 次/分，神志清。心率96 次/分，律齐，未及杂音。血压110/75mmHg。双肺呼吸音清，未及啰音，腹软。胸背部皮肤未及明显异常，胸壁无压痛。

临床病例（四）

女，49 岁，持续胸闷6 小时。一年前因“主动脉瓣关闭不全”在外院行主动脉金属瓣置换术。诉发病前3 个月复查心脏超声无异常。否认高血压、糖尿病及吸烟史。

体检：神清，急性病面容，体温37.2℃，血压70/50mmHg，呼吸24 次/分，四肢皮肤未见淤点淤斑。心率110 次/分，律齐，心底部可闻及金属叩击音，各瓣膜区未闻及杂音，左下肺吸气相可闻及细湿啰音，右肺呼吸音清。全腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。

【问题3】根据上述流程，你是否可以独立做出初步诊断并正确分诊？

思路：结合病史、体征、辅助检查，综合分析快速做出诊断，对于暂时不能明确诊断的患者，必要时应予留院观察，避免因疾病早期征象不明显而漏诊。

知识点

常见胸痛急症的诊断

1.压榨性胸痛＞15 分钟→查体无明显阳性体征→EKG、心肌标志物异常→ACS。

2.撕裂样胸痛伴休克→双侧血压不对称或周围动脉搏动消失→CTA→主动脉夹层。

3.呼吸困难进行性加重→皮下气肿、气管偏移、单侧胸部叩诊鼓音、呼吸音减低或消失→胸片异常→气胸。

4.胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥→心动过速、呼吸急促、颈静脉充盈或异常搏动→低血氧、D-二聚体升高→CTPA→肺栓塞。

病例（一）：主动脉夹层，起始自主动脉弓部，延续至髂动脉。

病例（二）：急性下壁心肌梗死。

病例（三）：右肺动脉栓塞。

病例（四）：主动脉夹层合并急性心肌梗死（夹层累及左主干）。

知识点

主动脉夹层的“三个不对称”

1.胸痛重而心电图不典型。

2.症状重而体征轻。

3.“休克”一般表现重而血压可正常或偏高。

【问题4】急诊接诊胸痛患者的诊疗原则是什么？

思路：稳定生命体征，快速诊断，及时处理致命性急症。

知识点

急性心肌梗死

疑诊急性心肌梗死应该尽快获取病史、体格检查，结合12（最好18）导联心电图和初次心肌标志物检测结果，综合分析，判断患者是否确诊ACS。

诊断ST 段抬高心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）需满足下列标准中的两项或两项以上：典型胸痛（心绞痛）持续时间20 分钟以上；心电图两个或两个以上相连导联ST 弓背向上抬高并且有动态变化；心肌标志物（CK、CKMB、肌钙蛋白等）动态演变。诊断一旦确立，早期再灌注治疗是改善心室功能和提高生存率的关键。应该强调病史与心电图分析，不应该等心肌酶升高再作确诊。治疗的目标是尽快开通闭塞的冠状动脉，实现和维持心肌水平的血流再灌注。

非ST 段抬高的急性冠状动脉综合征（NSTEMI）治疗的目的是尽快稳定已破裂的斑块病变，防止再发心血管事件，应该迅速对患者进行危险分层，对于高危者应早期进行介入治疗。

知识点

主动脉夹层

主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂，血液经裂口入主动脉壁，使中层从外膜剥离，死亡率很高。临床上常表现为撕裂样疼痛，且有血管迷走样反应，休克一般表现重，但血压可正常或偏高且双侧不对称。有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关，如脑卒中、心肌梗死或小肠梗死，若脊髓的血供受影响可引起下肢轻瘫或截瘫、肢体缺血，类似动脉栓塞表现。主动脉CT 扫描等影像学检查可以确立诊断。

临床工作尤其是急诊中评估胸痛患者时，必须对主动脉夹层提高警惕，采取“拟诊主动脉夹层直至确诊为其他疾病”的原则以避免漏诊。尤其要注重主动脉夹层与ACS 的鉴别，因为一旦误诊为ACS 而采用溶栓、抗凝、抗血小板治疗会导致灾难性的后果。大约有20%的A 型夹层患者有急性心肌缺血或急性心肌梗死的心电图改变，由于主动脉根部夹层血肿主要是向右后扩展，最易受累的是右冠状动脉，故而常发生下、后壁心肌梗死。因此，临床接诊急性胸痛患者时，必须重视外周血管的触诊（桡动脉、颈动脉、股动脉、足背动脉）；注意既往史的采集；如果出现异常的杂音，尤其是主动脉关闭不全的杂音，要特别当心。病例四的诊疗过程具有教育意义。主动脉夹层诊断一旦确立，应尽早开始药物治疗：积极给予镇静和镇痛治疗；迅速控制血压。有手术指征者，应该尽早手术。

知识点

急性肺动脉血栓栓塞（pulmonary embolism，PE）

低氧血症是PE 常见首发表现，故对外周血氧饱和度下降的患者需考虑到PE 可能。较大面积肺栓塞常见的临床表现有严重的呼吸困难、呼吸增快、胸痛、发绀、低氧血症甚至出现晕厥。肺栓塞急性期发病率、误诊率及病死率高。

疑诊PE 时要及时做心电图（其形态为S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ倒置型，特征性改变为急性右心室负荷增大，如右束支传导阻滞、右胸导联T 波倒置等），D-二聚体异常升高，肺增强螺旋CT 见肺动脉充盈缺损可确立诊断。大块肺栓塞、有血流动力学不稳定者可以考虑溶栓、外科手术取栓或者介入导管碎栓。对已行抗凝治疗仍反复出现栓塞或有抗凝禁忌的患者，可以考虑安装下腔静脉滤器。

知识点

张力性气胸

张力性气胸是指较大的肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，空气“只进不出”，致胸膜腔内压力不断升高，压迫肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。

临床上常首先出现突发而剧烈的胸痛，呼吸困难，偶尔有干咳。体检患侧叩诊鼓音，语颤减弱或消失，患侧呼吸运动减弱，部分患者可及皮下气肿。纵隔移位可表现为心脏浊音界及心尖搏动移向健侧，呼吸音明显减低或消失。胸部X 线显示肺外周部分无肺纹理，见气胸线可以确诊。治疗上迅速排出空气是挽救生命的措施。

（何奔）

参考文献

1.Eric J.Topol.心血管病学.第3 版.胡大一，译.北京：人民卫生出版社，2009.

2.LeBlond RF.DeGowin\'s 临床诊断学.

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