书名：2019中西医结合执业助理医师实践技能考试考点速记突破胜经pdf/doc/txt格式电子书下载

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作者：田磊著

出版社：中国中医药出版社

出版时间：2018-12-01

书籍编号：30488892

ISBN：9787513253819

正文语种：中文

字数：105648

版次：1

所属分类：教材教辅-公务员类

版权信息

书名：2019中西医结合执业助理医师实践技能考试考点速记突破胜经

作者：田磊

ISBN：9787513253819

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执业医师实践技能考试考点速记突破胜经丛书编委会

主　编　田　磊

副主编　姜　彤　苗菁波

编　委　胡丽鸽　田泾市　张　超

　　　　张　峦　张芳芳　艾丹丹

前言

执业医师资格考试分为实践技能考试和医学综合笔试两部分。先进行实践技能考试，实践技能考试合格的考生才有资格参加医学综合笔试。近几年，实践技能考试的考题难度逐年加大，通过率越来越低。再加上目前很多中医院校的培养模式偏重理论而轻于实践，所以有些考生，甚至很多硕士、博士，都在实践技能考试一关就折戟沉沙，无缘参加综合笔试。

另外，一般实践技能考试结束后一个月公布成绩。这段时间里，有的考生提心吊胆，盼出成绩又怕出成绩，每天惶惶不可终日，一直到出了成绩发现侥幸过关，才心中一块石头落地，着急忙慌复习笔试，可是看看只剩一个多月，心中更是焦虑。同样是这段时间里，有的考生因为实践技能复习到位，考完之后信心满满，安心继续复习笔试，根本不担心实践技能成绩。所以说，实践技能考试复习到什么程度，能不能做到“临考胸有成竹，考后踌躇满志”，对综合笔试冲刺阶段的复习至关重要。

2016年，国家执业医师资格考试实践技能考试大纲全面修订，为了帮助广大考生顺利通过执业医师实践技能考试，我们特编写了这套“执业医师实践技能考试考点速记突破胜经丛书”。本套丛书严格按照最新版“国家执业医师资格考试实践技能考试大纲”和“国家执业医师资格考试实践技能考试指导”编写，突出应试模式。本书具有如下特色：

巧　考试技巧。本书编排上参照实践技能考试的形式分为三站，每站每种题型均列有例题，并有详细的答题技巧。

精　去粗取精，精简考点。实践技能考试只是综合笔试的初选，相对笔试来说，更加重点突出，重要的内容反复考，不重要的内容基本不考。根据这种情况，结合笔者多年执业医师辅导经验，我们将实践技能考试中全部知识点进行分类，去粗取精，去掉很少出考题的40％的知识点。而对于常出考题的60％的知识点，我们也尽可能用精炼的语言表达其知识内涵，省略与考试无关的语言。

准　以历年真题为蓝本，考点选择准确。本书所载考点是笔者通过近十年医考辅导经验筛选出来的，均为执业医师实践技能考试常考考点。并且，根据其考题出现的频率，我们将筛选出来的考点分为三类，用★的多少来表示：★★★最为重要，表明本考点近5年考过至少4次，甚至每年必考；★★重要性次之，表明近5年考过2～3次；★最次，表明近5年考过1次。只要将本书所载考点弄懂、记准80％以上，就一定能通过实践技能考试。

简　简化复习过程。本书将复杂的医考内容以考点形式呈现，考试会考什么，考生要学什么，一目了然。并且，本书篇幅仅相当于其他医考辅导书籍篇幅的1/5，而核心考点却全能覆盖。用本书来复习实践技能考试，极大地简化了复习过程。

便　便有两层意思，一是方便记忆。本书将考试大纲中较杂乱的内容用表格的方式展现，方便大家的学习和记忆。二是方便携带。本书内容精简，为小32开口袋书，可随身携带，考生可以在等公交、排队等零碎的时间用本书学习，也许等公交时记下的一个考点就能决定你今年是否能拿到执业医师证书。

我们相信，只要同学们认真学习，在本书的帮助下一定能够顺利通过执业医师实践技能考试。我们的口号是：看速记胜经，做有证医生！

田　磊

2018年10月

第一站　病案分析

【试题内容】

提供两个病例资料，第一个病案是内科病症，第二个病案是外科、妇科、儿科病症。每个病案都要求考生依据所提供的中医四诊等临床资料书面完成中医疾病诊断、中医证候诊断、西医诊断、西医诊断依据、中医治法、方剂名称、药物组成、剂量及煎服法、西医治疗原则与方法（药物、手术等）。

第一站　病案分析分值表

【得分要点】

考生需要在60分钟内完成试题，总分40分。为了方便大家复习，下面逐条为大家分析答题要点。

1.中医疾病诊断（2分）　要想得分必须把各种疾病的诊断要点记准确。注意要写清楚病名，字不能写错。

2.中医证候诊断（2分）　想要得分必须掌握辨证论治的技巧。注意证型名要尽量写得和书上一样，如果实在想不起来也要根据自己的理解写。

3.西医诊断（2分）　注意要写清楚病名，字不能写错。

4.西医诊断依据（4分）　从病史、症状、体征、辅助检查结果四个方面来写即可。

5.中医治法（2分）　此部分一般写2个词，8个字。前4个字针对证型或者说针对病机，后面4个字针对疾病。比如风热犯肺证的咳嗽的治法为疏风清热，宣肺止咳。“疏风清热”针对风热犯肺证，“宣肺止咳”针对咳嗽。

6.方剂名称（2分）　除了准确记忆，没有别的办法。必须按照书上答。方剂后一定要写上“加减”二字。

7.药物组成、剂量及煎服法（2分）

（1）组成　不一定把方剂的组成写得很准确，但是药物用得不能太离谱。比如热证的处方里绝对不能出现大群热药。

（2）剂量　只要写得不太离谱就没问题。注意两点：第一，剂量可偏小一些，尤其是有毒药物尽量不要过量；第二，注意写清楚特殊煎煮方法。

（3）煎服法　这一项属白送分，无论什么题都可以写“三剂，水煎服，每日一剂，分三次服。”

8.西医治疗原则与方法（4分）　写明治疗原则即可得大部分分数，不需要写得太详细。大部分疾病可以按下面的顺序来写：①一般治疗；②对症治疗；③病因治疗；④手术治疗。

【样题】

杨某，女，24岁，未婚，工人。2002年5月3日就诊。

自述2天前游泳后自感恶寒，周身乏力疼痛，未能注意。次日体温升高，汗出，微恶风，鼻塞喷嚏，咽痛，微咳，无痰，头痛且胀。遂来就诊。

查体见：T：38.5℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。神志清，精神可。咽部充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。舌尖红，苔薄白，脉浮数。胸部：心肺未见异常。

辅助检查：血常规：WBC：5.0×109/L，N：65％。胸片：肺部未见实质性改变。

答题要求：

1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.鉴别诊断：请与肺炎相鉴别。

【参考答案】（20分）

中医疾病诊断：感冒。（2分）

中医证候诊断：风热犯表证。（2分）

西医诊断：急性上呼吸道感染。（2分）

西医诊断依据：（4分）

1.发热，恶风头痛2天。

2.鼻塞、喷嚏、咽痛、微咳。

3.咽部充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

4.胸片：心肺未见异常。血常规：WBC：5.0×109/L，N：65％。

中医治法：辛凉解表。（2分）

方剂：银翘散或葱豉桔梗汤加减。（2分）

药物组成、剂量及煎服法：金银花15g，连翘15g，山栀12g，豆豉9g，薄荷12g，荆芥9g，竹叶15g，芦根12g，牛蒡子12g，桔梗6g，甘草6g。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。（2分）

西医治疗原则及方法：（4分）

1.注意休息，保暖，多饮水。

2.抗感染，对症支持。

考试模块　中西医常见病

考点1★★★　急性上呼吸道感染

1.诊断　主要根据病史、临床症状及体征，结合周围血象并排除其他疾病，如过敏性鼻炎，急性传染性疾病，如麻疹、脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、伤寒等，可做出临床诊断，病毒分离及免疫荧光技术对明确病因诊断有帮助。

2.鉴别诊断

（1）过敏性鼻炎　主要表现为喷嚏频作，鼻涕多，呈清水样，鼻腔水肿、苍白，分泌物中有较多嗜酸性粒细胞。发作常与外界刺激有关，常伴有其他过敏性疾病，如荨麻疹等。

（2）流行性感冒　流感的潜伏期很短，一般1～3天，常有明显的流行性。起病急骤，以全身中毒症状为主，出现畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等。呼吸道症状轻微或不明显，可有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等。少数患者有食欲减退，伴有腹痛、腹胀及腹泻等消化道症状。病毒分离和血清学诊断可供鉴别。

3.中医辨证论治

考点2★★　慢性阻塞性肺疾病（2016年新增考点）

1.诊断　任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑COPD的诊断。做出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC＜70％表明存在气流受限，即可诊断COPD。

2.鉴别诊断　支气管哮喘：除基础疾病不同外，支气管哮喘多见于青少年有过敏史，气道阻力反应性增高，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。从病史和发病年龄及肺功能检查等很容易与COPD相鉴别。

3.中医辨证论治

（1）实喘

续表

（2）虚喘

续表

考点3★★★　支气管哮喘

1.诊断

（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气及物理、化学性刺激，以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项试验阳性：

1）支气管激发试验或运动激发试验阳性。

2）支气管舒张试验阳性，FEV1增加≥12％，且FEV1增加绝对值≥200mL。

3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20％。

符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。

2.鉴别诊断

（1）心源性哮喘　多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别，可静脉缓慢注射氨茶碱，缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。血浆脑钠肽（BNP）水平检测可用于心源性或肺源性呼吸困难的快速鉴别。

（2）慢性喘息性支气管炎　多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。但有时临床上难以严格区分COPD和哮喘，用支气管舒张剂和口服或吸入激素作为治疗性试验可能有所帮助。COPD也可与哮喘合并同时存在。

3.中医辨证论治

（1）发作期

（2）缓解期

续表

考点4★★★　肺炎

1.诊断　根据病史、症状和体征，结合X线检查和痰液、血液检查，不难做出明确诊断，病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据。

2.鉴别诊断　肺炎的鉴别诊断包括不同病原菌引起的肺炎之间的鉴别诊断和肺炎与其他肺部疾病的鉴别诊断。

（1）各型肺炎　革兰阳性球菌引起的肺炎多发生于青壮年，院外感染多见。革兰阴性杆菌引起的肺炎常发生于体弱、患慢性病及免疫缺陷患者，院内感染较多见，多起病急骤，症状较重。病毒、支原体等引起的肺炎，临床表现较轻，白细胞计数增高不显著。痰液病原体分离和血清免疫学试验有助于鉴别诊断。

（2）肺结核　其临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但肺结核有潮热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状，痰中可找到结核杆菌。X线见病灶多在肺尖或锁骨上下，密度不均匀，久不消散，可形成空洞和肺内播散。一般抗炎治疗无效。而肺炎球菌肺炎经抗感染药物治疗后，体温多能很快恢复正常，肺内炎症吸收较快。

（3）急性肺脓肿　早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，随病程进展，以咳出大量脓臭痰为特征。X线可见脓腔及液平，不难鉴别。

（4）肺癌　少数周围型肺癌的X线影像与肺炎相似，但肺癌通常无显著急性感染中毒症状，周围血中白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞则可确诊。当肺癌伴发阻塞性肺炎时，经抗生素治疗炎症虽可消退，但肿瘤阴影反而明显，或可见肺门淋巴结肿大、肺不张。如某一肺段反复发生炎症且不易消散，要警惕肺癌的发生。X线体层、CT检查、纤维支气管镜、反复痰脱落细胞学检查等有辅助诊断意义。

3.中医辨证论治

考点5★★★　肺结核

1.诊断　具有以下几种情况时，应考虑有肺结核的可能，并进一步检查以确诊：

（1）有与排菌肺结核患者密切接触史。

（2）起病隐匿、病程迁延，或呼吸道感染抗炎治疗无效或效果不显著。

（3）长期低热。

（4）咯血或痰中带血。

（5）肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿啰音或局限性哮鸣音。

（6）存在结核病好发危险因素。

（7）出现结节性红斑、疱疹性角膜炎、“风湿性”关节炎等过敏反应表现。

（8）既往有淋巴结结核等肺外结核病史。

2.鉴别诊断

（1）肺癌　肺癌多见于中老年嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛及进行性消瘦。X线胸片示癌肿呈分叶状，病灶边缘常有切迹、毛刺，结合胸部CT扫描、痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤维支气管镜检查及活检等，常能及时鉴别，肺癌与肺结核并存时应注意发现。

（2）肺炎　干酪样肺炎易被误诊为肺炎球菌肺炎。典型肺炎球菌肺炎起病急骤、高热、寒战、胸痛伴气急，咯铁锈色痰，X线征象病变常局限于一叶，抗生素治疗有效，干酪样肺炎则多有结核中毒症状，起病较慢，咯黄色黏液痰，X线征象病变多位于右上叶，可波及右上叶尖、后段，呈云絮状、密度不均，可出现虫蚀样空洞，抗结核治疗有效，痰中易找到结核菌。

（3）肺脓肿　肺脓肿空洞与肺结核空洞易混淆，需鉴别，肺脓肿起病较急，高热，大量脓痰，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及嗜中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。空洞多见于肺下叶，洞内常有液平面，周围有炎性浸润，而肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平面。此外，纤维空洞性肺结核合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，但后者痰结核菌阴性。

（4）支气管扩张症　支气管扩张症有慢性咳嗽、咯痰及反复咯血史，但痰结核菌阴性，X线胸片多无异常发现，或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。

3.中医辨证论治

续表

考点6★★★　急性心力衰竭

1.诊断　根据基础心血管疾病、诱因、典型临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP、NT-proBNP）做出急性心衰的诊断，并进行临床评估，包括病情的分级、严重程度和预后等。

（1）急性左心衰竭　常见临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心源性休克，BNP和NT-proBNP作为心衰的生物标志物，对急性左心衰竭诊断和鉴别诊断有肯定价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。

（2）急性右心衰竭　主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现，如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以做出诊断。

2.中医辨证论治

考点7★★★　慢性心力衰竭

1.诊断

（1）Framingham标准（1971）

1）主要标准：阵发性夜间呼吸困难、颈静脉怒张、肺部啰音、心脏扩大、急性肺水肿、第三心音奔马律、肝-颈静脉回流征阳性等。

2）次要标准：踝部水肿、夜间咳嗽、活动后呼吸困难、肝肿大、胸腔积液、肺活量降低至最大肺活量的1/3、心动过速（＞120次/分）等。

同时存在两个主项或1个主项加2个次项即可诊断。

（2）ESC心力衰竭工作定义（2008）

1）CHF的症状：静息或活动时气急和（或）乏力。

2）水液潴留的体征：包括肺底湿啰音、胸腔积液、颈静脉怒张、踝部水肿、肝脏肿大等。

3）静息时心脏结构或功能异常的客观证据：包括心脏增大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、BNP增高等。

以上3项每项同时存在1种或1种以上证据。

（3）射血分数正常的心力衰竭（HFNEF）的诊断（中国专家共识，2009）

符合下列条件可做出诊断：

1）有充血性心力衰竭的体征或症状，并排除心脏瓣膜病、缩窄性心包炎和其他非心脏疾病。

2）左心室收缩功能正常或轻度异常（LVEF＞45％和左心室舒张末期容积指数＜97mL/m2）。

3）左心室舒张功能异常即左室充盈压升高的证据。

（4）诊断CHF的主要根据　详细病史和体格检查，胸片、心电图和超声心动图是关键的辅助检查。当患者发生呼吸困难，不能排除CHF时，应测定BNP或NT-proBNP，但最终诊断须结合所有临床资料。（2009，ACCF/AHA）

2.鉴别诊断

（1）左心衰鉴别诊断　主要针对呼吸困难和咳嗽、咯血进行病因鉴别。

1）呼吸困难

①肺源性呼吸困难：呼吸困难因左心衰者多有左心功能受损的基础疾病（如高血压、慢性心瓣膜病、冠心病或心肌病等），而肺源性呼吸困难则多有肺、支气管等基础病变，左心衰呼吸困难常因体位抬高而改善，而大部分肺源性呼吸困难常因静息平卧而减轻。

②支气管哮喘：除基础疾病不同外，后者多见于青少年有过敏史，气道阻力反应性增高。心源性哮喘者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，而后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解，测定血浆BNP水平对鉴别心源性和支气管性哮喘有较重要的参考价值。

③急性肺源性心脏病（肺动脉栓塞）、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等：其中，急性大块肺栓塞表现为突发呼吸困难、剧烈胸痛、有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减弱、肺动脉瓣区杂音等，血气分析、D-D二聚体、胸部螺旋CT等检查有助鉴别。

2）咳嗽、咯血：主要和肺结核、肺癌、支气管扩张等慢性咳嗽、咯血性疾病进行鉴别，鉴别点包括基础疾病、体征和相关实验室检查。

（2）右心衰鉴别诊断　主要针对水肿、肝肿大等进行病因鉴别诊断。

1）水肿：水肿可见于心脏病、肾脏病、肝脏病及营养不良等多种疾病，除基础病因不同外，水肿也各有特点。心源性水肿常始于身体的低垂部位，称为“下垂性水肿”，并伴有颈静脉怒张、肝-颈静脉回流征阳性等上腔静脉回流受阻的体征，肾性水肿则首先出现于皮下的疏松组织，如眼睑等处，肝病性水肿突出的表现为腹水，营养不良性水肿则常伴有低白蛋白血症等。

2）肝肿大、肝硬化

①肝脏本身病变引起的肝肿大：后者主要见于胆汁淤积、血吸虫肝病、肝癌等，而肝炎后肝硬化常伴有肝脏缩小，均有相应病史和相关体征，并且无肝-颈静脉回流征阳性。

②肝病性肝硬化：除基础心脏病病史和体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。

③心包积液、缩窄性心包炎：由于上腔静脉回流受阻同样可以引起静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，应根据病史、心脏及其他心血管体征进行鉴别，超声心动图检查可助鉴别。

3.中医辨证论治

续表

考点8★★★　快速心律失常

1.心电图辅助检查诊断

（1）期前收缩

1）房性期前收缩

①提早出现的P′波，形态与窦性P波不同。

②P′-R间期＞0.12s。

③QRS波群形态正常，亦可增宽（室内差异性传导）或未下传。

④代偿间歇不完全。

2）房室交界性期前收缩

①提前出现的QRS波群，而其前无相关P波，如有逆行P波，可出现在QRS波群之前、之中或之后。

②QRS波群形态正常，也可因发生差异性传导而增宽。

③代偿间歇多完全。

3）室性期前收缩

①QRS波群提早出现，宽大、畸形或有切迹，时间达0.12s。

②T波亦宽大，其方向与QRS波群主波方向相反。

③代偿间歇完全。

（2）室上性心动过速

1）心率快而规则，阵发性室上性心动过速心率多在160～220次/分，非阵发性室上性心动过速心率在70～130次/分。

2）P波形态与窦性不同，出现在QRS波群之后则为房室交界性心动过速，当心率过快时，P波往往与前面的T波重叠，无法辨认，故统称为室上性心动过速。

3）QRS波群形态通常为室上型，亦可增宽、畸形（室内差异性传导、束支阻滞或预激综合征）。

4）ST-T波无变化，发作中也可以倒置（频率过快而引起的相对性心肌供血不足）。

（3）室性心动过速

1）3个或以上的室性期前收缩连发。

2）常没有P波或P波与QRS波群无固定关系，且P波频率比QRS波群频率缓慢。

3）频率多数为每分钟150～220次，室律略有不齐。

4）偶有心室夺获或室性融合波。

（4）房颤

1）P波消失，代之以大小不等、形态不同、间隔不等的f波，频率为350～600次/分。

2）QRS波群、T波形态为室上性，但QRS波群可增宽畸形（室内差异传导）。

3）大多数病例心室率快而不规则，多在每分钟160～180次。

4）当心室率极快而无法辨别f波时，主要根据心室率完全不规则及QRS波群与T波形状变异诊断。

2.中医辨证论治

续表

考点9★★★　心绞痛

1.诊断

（1）诊断要点　根据典型的发作特点和体征，结合存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。

（2）分型

1）稳定型心绞痛（稳定型劳力性心绞痛）。

2）不稳定型心绞痛，主要包括：

①初发劳力型心绞痛：病程在2个月内，新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史，但在近半年内未发作过心绞痛）。

②恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。

③静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。

④梗死后心绞痛：指AMI发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。

⑤变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示S-T段暂时性抬高。

2.鉴别诊断

（1）急性心肌梗死　疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联S-T段抬高和（或）同时有异常Q波，非S-T段抬高性心肌梗死则多表现为S-T段下移和（或）T波改变，实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快、心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等）增高。

（2）心脏神经症　隐痛或短暂刺痛、部位多变、胸痛多在活动后或劳累后出现，而非运动当时发生，多数做轻微体力活动可有所缓解，硝酸甘油治疗无效或10分钟后起效，常伴有其他神经衰弱症状，心脏检查均为阴性。

（3）肋间神经痛和肋软骨炎　常累及1～2个肋间、为刺痛或灼痛、多为持续性而非发作性、体位改变或牵扯可加重疼痛、沿神经走向有压痛。

3.中医辨证论治

续表

考点10★★★　心肌梗死

1.诊断　具备下列3条标准中的2条：①缺血性胸痛的临床病史。②心电图的动态演变。③血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。

2.鉴别诊断

（1）心绞痛　发作持续时间一般在15分钟以内，不伴恶心、呕吐、休克、心衰和严重心律失常，不伴血清酶增高，心电图无变化或有S-T段暂时性压低或抬高。

（2）急性肺动脉栓塞　可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置，肺动脉造影可确诊。

（3）急腹症　急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴休克，仔细询问病史，进行体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。

（4）急性心包炎　可有较剧烈而持久的心前区疼痛，但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失。心电图除aVR外，其余导联均有S-T段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。

3.中医辨证论治

续表

续表

考点11★★★　高血压病

1.诊断

（1）按血压水平分类

（2）按心血管风险分层　心血管风险分层，根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病情况，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。3级高血压伴1项及以上危险因素，合并糖尿病，临床心、脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症，属于心血管风险很高危人群。见下表：

2.鉴别诊断

（1）肾性高血压

1）肾实质病变

①急性肾小球肾炎：起病急骤，发病前1～3周多有链球菌感染史，有发热、水肿、血尿等表现。尿常规检查可见蛋白、红细胞和管型，血压为一过性升高，青少年多见。

②慢性肾小球肾炎：由急性肾小球肾炎转变而来，或无明显急性肾炎史，而有反复浮肿、明显贫血、血浆蛋白低、氮质血症，蛋白尿出现早而持久，血压持续升高。

2）肾动脉狭窄：有类似恶性高血压的表现，药物治疗无效，一般可见舒张压中、重度升高，可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音，大剂量断层肾盂造影、放射性核素肾图及B超有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断。

（2）内分泌疾病继发的高血压

1）嗜铬细胞瘤：可出现阵发性或持续性血压升高，阵发性血压升高时还可伴心动过速、出汗、头痛、面色苍白等症状，历时数分钟或数天，一般降压药无效。发作间隙血压正常。血压升高时测血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA）有助于诊断，超声、放射性核素及CT、MRI对肾脏部位检查可显示肿瘤部位而确诊。

2）原发性醛固酮增多症：女性多见，以长期高血压伴顽固性低血钾为特征，可有多饮、多尿、肌无力、周期性麻痹等，实验室检查有低血钾、高血钠、血浆肾素活性降低、血尿醛固

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