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作者：祝墡珠,江孙芳,陈陶建等编

出版社：人民卫生出版社

出版时间：2018-04-01

书籍编号：30495370

ISBN：9787117263702

正文语种：中文

字数：284234

版次：

所属分类：教材教辅-职业技术

版权信息

书名：社区常见健康问题处理（基层卫生培训“十三五”规划教材）

编者：祝墡珠　江孙芳　陈陶建

出版社：人民卫生出版社

出版时间：2018-0４-01

ISBN：9787117263702

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编委

（以姓氏笔画为序）

史　玲　上海市普陀区长风街道长风社区卫生服务中心

冯　玫　山西医学科学院山西大医院

任菁菁　浙江大学医学院附属第一医院

刘　瑶　复旦大学附属中山医院

江孙芳　复旦大学附属中山医院

孙艳格　首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心

花迎雪　上海市浦东新区合庆社区卫生服务中心

陈书艳　上海交通大学医学院附属新华医院

陈陶建　上海市社区卫生协会

周其刚　浙江省杭州市江干区笕桥街道社区卫生服务中心

段学燕　深圳市龙华区中心医院

姜礼红　哈尔滨医科大学附属第二医院

祝墡珠　复旦大学附属中山医院

秘　书　刘　瑶　复旦大学附属中山医院

出版说明

为进一步贯彻执行习近平总书记在2016年召开的全国卫生与健康大会上强调的“以基层为重点”的新时期卫生工作方针、在十九大报告中提出的“健康中国战略”和“乡村振兴战略”，落实国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》（国办发〔2015〕14号）中“到2020年，每千常住人口基层卫生人员数达到3.5人以上”和《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78号）中“提升基层医疗卫生服务能力”的重要任务，深入贯彻2018年1月24日国务院办公厅《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）和“2018年全国基层卫生工作会议”精神，在国家卫生健康委员会基层卫生司的领导和支持下，人民卫生出版社组织编写并出版了“国家卫生健康委员会基层卫生培训‘十三五’规划教材”。

本套教材共14本，由国内基层卫生领域一线专家编写而成，在编写过程中，紧紧围绕培养目标，牢牢抓住基层卫生工作重点；注重教材编写的“三基”“五性”“三特定”原则，注重整套教材的整体优化与互补。

同时，人民卫生出版社专门开发了供基层人员继续教育和自我提升使用的“基层卫生人员能力提升服务平台”，也作为本套教材的附加增值服务（http://jcedu.ipmph.com）提供给广大读者，基层卫生人员注册后，通过身份验证即可免费使用相关资源。

本套教材的目标是培养职业素养良好、专业技能扎实、协调沟通能力较强的基层卫生服务人才，以更好地为居民提供优质、广泛的医疗保健服务，真正落实“预防为主”的理念，实现对居民全生命周期的照护。本套教材可供基层医疗卫生机构在岗人员培训、全科医生转岗培训和特岗计划、全科医生师资培训、农村订单定向医学生培养等使用。

国家卫生健康委员会基层卫生培训“十三五”规划教材评审委员会

顾　　问　梁万年　秦怀金　李　滔　郝　阳

主任委员　祝墡珠　杜雪平　于晓松

副主任委员

刘利群　国家卫生健康委员会基层卫生司

施　榕　上海中医药大学公共健康学院

贾建国　首都医科大学宣武医院

委　　　员（以姓氏笔画为序）

马　辛　首都医科大学附属北京安定医院

王　铁　首都医科大学附属北京朝阳医院

王　晨　首都医科大学附属北京天坛医院

王永利　首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心

王永晨　哈尔滨医科大学附属第二医院

王育琴　首都医科大学宣武医院

王麟鹏　首都医科大学附属北京中医医院

方力争　浙江大学医学院附属邵逸夫医院

刘英华　中国人民解放军总医院

江孙芳　复旦大学附属中山医院

孙建琴　复旦大学附属华东医院

寿　涓　复旦大学附属中山医院

李小鹰　中国人民解放军总医院

李东霞　首都医科大学附属复兴医院

吴　浩　北京市丰台区方庄社区卫生服务中心

吴　毅　复旦大学附属华山医院

何　仲　北京协和医学院人文和社会科学学院

何悦明　首都医科大学附属复兴医院

迟春花　北京大学第一医院

陈陶建　上海市社区卫生协会

赵光斌　四川省人民医院

郭　媛　山东大学齐鲁医院

席　彪　河北医科大学

黄　毅　北京针灸学会

曾学军　北京协和医院

路孝琴　首都医科大学全科医学与继续教育学院

秘书长

郭爱民　首都医科大学全科医学与继续教育学院

秘　　　书

葛彩英　北京市丰台区方庄社区卫生服务中心

严春泽　首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心

国家卫生健康委员会基层卫生培训“十三五”规划教材教材目录

前言

全科医生是民众健康的“守门人”，是基本医疗卫生服务中的中流砥柱。加快培养大批合格的全科医生，提升基层全科医生的岗位胜任力，对于加强基层医疗卫生服务体系建设、推进家庭医生签约服务、建立分级诊疗制度、维护和增进老百姓的健康，具有重要意义。

2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》提出到2020年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，全科医生与城乡居民建立比较稳定的服务关系，实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生，全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。2017年10月18日习近平总书记在中国共产党第十九次全国代表大会报告中提出全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。2018年1月《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》出台，为培养和激励全科医生从国家层面提供了政策保障。

为贯彻党的十九大和全国卫生与健康大会精神，落实《“健康中国2030”规划纲要》要求，提升基层全科医生临床能力，2017年10月，在国家卫生计生委科教司领导下，人民卫生出版社精心策划，组织全国医学院校，各级医疗机构的专家，编写出版基层卫生培训规划教材。该系列教材一共有核心教材14本，主要适用对象为在基层医疗卫生机构提供全科医疗的医护人员。《社区常见健康问题处理》是这套系列教材中的一本，主要为基层全科医生临床培训使用，也是基层全科医生的案头参考书，为基层全科医生的临床实践提供指导。因此，本书编写目的是根据社区常见健康问题实际情况，着重于社区居民常见的症状、体征、疾病和特殊人群的健康问题，结合循证医学以及编者的临床实践经验，进行指导、管理及处理。编写形式和内容本着科学、易学、实用的原则，力求重点突出，简洁明了。

本书第一篇为社区常见症状和体征的识别与处理，阐述了基层全科医生经常遇到的症状和体征的诊断和鉴别诊断，以及相应的处理和转诊指征。第二篇为社区常见疾病的诊治：罗列了社区常见疾病，例如高血压、糖尿病、贫血、肺炎等的诊断和管理。第三篇针对社区特殊人群常见健康问题，细述了基层全科医生应关注社区小儿、青少年、中青年、老年人、妇女、男性及外来务工人员等人群的身心健康。

本书的编写邀请了全国具有代表性的教学医院的临床专家和基层实践基地的全科专家，全体编委既具有丰富的教学经验，又熟悉基层医疗的特点。编委们尽管临床工作繁忙，但还放弃休息时间，在短短的数月内，反复推敲、修改，勤奋笔耕，顺利完成了本书的编写工作。作为主编，在此向各位编委表示由衷的感谢！

鉴于编写时间仓促，本书在内容和文字中难免会存在一些问题，敬请使用本教材的广大全科医生和教师予以批评指正。

祝墡珠　江孙芳　陈陶建

2018年3月

第一篇　社区常见症状和体征的识别与处理

第一章　常见症状的识别与处理

第一节　发热

发热（fever）是指机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍，导致体温升高超出正常范围。临床上按热度的高低可分为低热（37.3～38℃）、中度发热（38.1～39℃）、高热（39.1～41℃）和超高热（41℃以上）；按热程长短则可分为急性发热（<2周）、长期发热（>2周）和长期低热（>1个月，T 37.4～38℃）。

一、常见病因

根据病因一般将发热分为感染性和非感染性两大类，常见病因见表1-1-1。

表1-1-1　发热的病因

二、诊断要点

详细了解病史、全面细致的体格检查以及必要的实验室和辅助检查，对于发热病因的诊断至关重要。

（一）病史

详细的病史询问可以为明确诊断提供线索，病史询问的重点应包括:

1.发热的诱因、起病缓急、症状的演变发展。

2.伴随的症状和体征；热型、热程、热度及退热的方式；对治疗尤其是抗菌药物的反应。

3.既往疾病史、手术史、输血史、用药史等。

4.特殊地区（疫区、牧区）旅游史及冶游史等。

5.家族性疾病史。

（二）体格检查

体格检查应全面、系统，除了一般情况外，应特别注意皮疹、淋巴结、甲状腺、包块、肝脾肿大、关节畸形、心脏杂音、血管杂音等重要体征。由于有些体征在疾病初期并未出现，但随着病情的进展可能会出现异常体征，因此对病因未明的发热患者需要反复进行体格检查，并动态观察体征的变化。

（三）发热伴随症状及体征的鉴别

大多数情况下，发热性疾病多伴有局部或全身性症状或体征，对诊断具有重要的参考价值，可根据伴随的症状及体征的特点做出相应的诊断。

1.症状

（1）发热伴寒战常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等。

（2）发热伴恶病质常见于严重结核、恶性肿瘤。

（3）各系统症状可提示疾病的部位及病因。如发热伴咽痛、咳嗽、咳痰多为呼吸道感染；泌尿系统感染多有尿频、尿急、尿痛；发热伴有意识障碍及脑膜刺激征时，常提示中枢神经系统感染；发热伴有关节肿痛，需考虑痛风、风湿热、结缔组织疾病等。

2.体征

（1）结膜充血见于麻疹、流行性出血热、钩端螺旋体病等。

（2）口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病，如流行性感冒、大叶性肺炎等。

（3）皮肤黏膜出血可见于急性传染病和血液系统疾病，如流行性出血热、斑疹伤寒、急性白血病、再生障碍性贫血等。

（4）皮疹多见于急性传染性疾病，如麻疹、风疹、猩红热、水痘等，也可见于结缔组织疾病。

（5）淋巴结肿大见于传染性单核细胞增多症、风疹、白血病、淋巴瘤、转移癌等。

（6）肝脾肿大见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、白血病、淋巴瘤、肝脏及胆道感染等。

（7）新出现的心脏杂音，或原有心脏杂音性质发生变化时，需考虑感染性心内膜炎可能。

（四）辅助检查

辅助检查是明确发热病因的重要方法。首先通过病史询问和体格检查的结果得出初步诊断，然后根据其具体情况有针对性地选择检查项目，必要时重复送检以提高阳性率。辅助检查的结果应结合临床症状和体征综合分析，既不可过分信赖，也不可忽视检查结果。发热病因诊断常用的辅助检查见表1-1-2。

表1-1-2　发热病因诊断的常用辅助检查

三、治疗原则

对病因明确的患者，可针对病因做出相应的治疗；但在病因未明前，给予合理的对症支持治疗也是非常重要的。

（一）对症支持治疗

注意休息，适当多饮水，避免劳累，以免加重病情。对于发热时间较长的患者，应加强营养支持治疗，适当补充蛋白质、热量及维生素等。

低热和中度发热一般不作特殊对症处理，即使高热患者亦不要轻易使用退热药物，以免改变热型或掩盖临床表现，对诊治造成困难。但对于高热持续不退的患者，可给予退热治疗。退热治疗包括物理降温（酒精擦浴或冰袋降温等）和药物降温。对于高龄患者或不能耐受者，首选物理降温。使用退热药物降温应审慎，以免体温骤然下降伴大量出汗时导致虚脱或休克。常用的退热药物包括对乙酰氨基酚缓释片（0.65g/次，每8小时口服）、吲哚美辛栓剂（33.3～50mg/次，肛塞）、复方氨基比林注射液（2ml/次，肌注）等。

（二）抗感染治疗

疑为感染性发热且病情严重的急性高热患者，可在必要的实验室检查和各种培养标本留取后，给予经验性抗菌治疗。但滥用抗菌药物不仅可使细菌培养等病原学检查阳性率降低，造成诊断困难；同时可导致二重感染，使病情加重和复杂化，因此应避免滥用抗菌药物。

（三）糖皮质激素

糖皮质激素对发热患者具有良好的退热作用，但滥用糖皮质激素可掩盖原有病情，增加临床诊断的难度，且长期应用还加重原有的感染性疾病，导致感染扩散，或诱发二重感染，因此一般情况下不主张在病因未明的发热患者中使用糖皮质激素。但当高度怀疑为药物热、成人Still病等变态反应性疾病时，可酌情使用该类药物治疗。

四、转诊指征

1.长期不明原因发热者。

2.疑为感染性发热，但经抗感染治疗后效果不佳。

3.疑为急性传染病者。

4.疑为结缔组织疾病、肿瘤等引起的非感染性发热。

（刘　瑶）

第二节　头晕和眩晕

头晕（dizziness）是一组非特异性症状，指自身不稳感，它包括眩晕（vertigo）、晕厥前（又称晕厥前兆）、失衡及头重脚轻感。就症状学而言，眩晕是特异性症状，有周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉。

一、常见病因

临床上根据疾病发生的部位，将眩晕分为周围性和中枢性眩晕。周围性眩晕是指内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变引起的眩晕；中枢性眩晕是前庭神经颅内段、前庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑等病变所致的眩晕。精神因素或某些全身性疾病也可引起头晕/眩晕。头晕和眩晕的常见病因见表1-2-1。

表1-2-1　头晕和眩晕的常见病因

二、诊断要点

由于头晕/眩晕是一种主观感受，因此患者的描述就成为诊断的重要依据。全科医生应详细询问病史，并进行细致的体格检查，以求最大可能地明确症状特点，然后再依据获得的疾病线索选择针对性的辅助检查。通过仔细询问病史可以区分是眩晕或是非眩晕的头晕，明确70%～80%患者的病因。

（一）病史

病史询问过程中应注意以下几点:

1.头晕/眩晕的诱发因素、发作频率、持续时间、严重程度等。

2.有无伴随症状，如恶心、呕吐、胸闷、心悸、头痛、共济失调、意识障碍、耳鸣、听力下降等。

3.头晕/眩晕发作与体位的关系。

4.有无服用耳毒性药物史。

5.既往有无类似发作史及系统疾病史。

（二）体格检查

头晕/眩晕患者的体格检查包括一般检查、神经系统检查和耳科检查。

1.一般检查

包括一般状况、生命体征、有无贫血貌、心肺体征的检查等。

2.神经系统检查

有无脑神经和感觉、运动神经传导束的受损、脑膜刺激征等神经系统体征。对部分患者应作眼底检查，了解有无视神经水肿等情况。

3.耳科检查

应重点进行听力、眼球震颤、前庭功能、耳咽管等方面的检查。前庭功能检查对于诊断前庭周围性疾病非常重要。

（三）辅助检查

常用的辅助检查包括前庭功能、听力学和影像学检查等（表1-2-2）。

表1-2-2　常用辅助检查

注:眼震电图（electronystagmography，ENG）

（四）头晕/眩晕伴随症状及体征的鉴别

头晕/眩晕伴随的症状或体征对病因诊断具有重要的参考价值，可根据伴随的症状及体征的特点做出相应的初步诊断（表1-2-3）。

表1-2-3　头晕/眩晕伴随症状及体征的鉴别

三、治疗原则

（一）病因治疗

对于病因明确的患者，应针对病因进行治疗。如缺血性卒中造成的头晕/眩晕患者，应进行溶栓或抗栓治疗；颅内肿瘤性病变患者，应行手术治疗；耳石症病人应根据受累半规管的不同予以不同的体位法复位。

（二）对症治疗

眩晕急性发作持续时间较长且伴有恶心、呕吐等症状者，应给予对症治疗，以缓解症状。

1.卧床休息，避免头部活动和声光刺激。

2.适量控制水和盐的摄入，以减轻内耳迷路和前庭核的水肿。

3.抗眩晕治疗　一般使用前庭抑制剂控制症状。常用的前庭抑制剂包括抗组胺类药物（异丙嗪、苯海拉明、倍他司汀）、抗胆碱能药物（东莨菪碱）和苯二氮类药物（地西泮）。前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用，但不宜长时间使用，因此当急性期症状控制后应及时停药，以免抑制中枢代偿机制的建立。常用抗眩晕药物的治疗剂量及用法见表1-2-4。

表1-2-4　常用抗眩晕药物的剂量及用法

4.心理治疗　可消除眩晕造成的恐惧心理和焦虑、抑郁症状，必要时可口服帕罗西汀等抗焦虑、抑郁药物。

（三）康复治疗

对于各种原因造成的前庭功能低下的慢性眩晕患者，前庭康复锻炼是比较有效的辅助治疗手段，可逐渐增强中枢神经系统的适应性代偿反应。

四、转诊指征

1.疑为颅内病变引起的头晕/眩晕患者，应转诊至上级医院行头颅CT或MRI检查。

2.眩晕伴有耳鸣、进行性听力下降者，需转诊至耳鼻喉科医生处行听力、前庭功能等检查。

3.反复发作头晕/眩晕，且经常规检查不能明确病因者。

4.全身性疾病引起的头晕/眩晕患者。

（刘　瑶）

第三节　头痛

头痛（headache）是指头颅的上半部自眉以上至枕部下缘范围的疼痛，是临床常见症状。

一、常见病因

头痛的病因有很多，临床上常根据有无导致头痛的基础病变将头痛分为原发性和继发性两大类。原发性头痛（primary headache）是指无器质性疾病基础的功能性头痛（functional headache），如偏头痛（migraine）、紧张性头痛（tension-type headache，TTH）等；继发性头痛（secondary headache）则是由器质性疾病引起。头痛的常见病因见表1-3-1。

表1-3-1　头痛的常见病因

二、诊断要点

对一个因头痛就诊的患者，首要的问题是区分原发性头痛和继发性头痛。原发性头痛的鉴别要点见表1-3-2。门诊头痛病例以原发性多见，一般没有持续的神经系统症状和体征，临床检查亦无异常；但在诊断原发性头痛之前须先除外继发性头痛，有些继发性头痛可能危及生命。

表1-3-2　原发性头痛鉴别

提示继发性头痛的临床状况：

-突发的严重头痛

-年龄在20岁以下，或50岁以后的首次头痛

-与既往不同的头痛

-近期逐渐加重的头痛

-眼部等处的局限性头痛，或头痛伴视物模糊

-每天晨起的头痛

-头痛伴持续高热

-头痛伴频繁呕吐

-头痛伴意识障碍

-头痛伴脑膜刺激征

-头痛伴新出现的神经系统阳性体征

-头痛伴新出现的认知功能障碍或人格改变

-近期有头部外伤史

-有恶性肿瘤病史

病史采集是头痛病因诊断的第一步，在这一阶段应尽可能了解头痛的各项特征、与头痛有关的各种因素，有效的病史采集是准确判断病因的关键步骤（表1-3-3）；第二步体格检查除生命体征和心肺腹部等检查，还须重点检查神经系统，如意识状态、有无语言/视觉/听觉障碍、有无感觉和运动异常、肢体肌力和肌张力、病理征及脑膜刺激征等。然后根据所采集到的病史和体检结果选择相应的辅助检查，包括血常规、生化、脑脊液等，及脑电图、头颅CT、MRI、脑血管造影等辅助检查，还有眼科、精神科等专项检查，其中一些检查需转诊至上一级医院进行。

表1-3-3　头痛病史采集要点

三、治疗原则

（一）应用镇痛治疗终止或缓解疼痛

镇痛方法的选择应根据患者头痛特点和病因，并兼顾药物可能的不良反应及患者的耐受性。

1.镇痛剂的选择

（1）非甾体类消炎药:

如阿司匹林0.3～1.0g/次，一日最大剂量4.0g；布洛芬0.2～0.8g/次，一日最大剂量1.2g；萘普生0.25～1g/次，一日最大剂量1.0g，2岁以下儿童禁用；双氯酚酸0.05～0.1g/次，一日最大剂量0.15g。此类药物的主要副作用有急性胃、十二指肠黏膜病变、溃疡，肝肾功能受损和粒细胞减少。

（2）环氧化酶-2（cox-2）抑制剂:

塞来昔布（西乐葆），用于急性疼痛推荐第1天首剂400mg，必要时，可再服200mg；随后根据需要，200mg/次，2次/日。其胃、肾损害较其他非甾体类消炎药明显减小，但可能存在潜在心血管缺血事件风险。

（3）新型复方制剂:

如酚咖片（加合百服宁）1片/次，口服，可间隔6小时重复，一日<4片，疗程<5天；复方对乙酰氨基酚（散利痛、泰诺林等），1～2片/次，3次/日。复方制剂的副作用相对较轻。

（4）选择性钙拮抗剂:

氟桂利嗪（西比灵），可用于偏头痛预防性治疗，起始剂量:65岁以下者10mg/晚，65岁以上者5mg/晚；维持治疗:如疗效满意，继续上述剂量，每周给药5天。主要副作用是瞌睡和疲惫，体重增加。

（5）中成药制剂:

镇脑宁胶囊4～5粒/次，3次/日，口服，阴虚阳亢者慎用；全天麻胶囊2～6粒/次，3次/日，口服，副作用偶见胃部不适、月经量增多，孕妇及月经量过多的妇女禁用；天舒胶囊4粒/次，3次/日，口服；太极通天液，10ml/次，2～3次/日，口服，出血性脑血管病发作时禁用，孕妇忌服。

（6）其他制剂:

麦角胺咖啡因、曲普坦类（选择性5-HT受体激动剂），可用于偏头痛等血管性头痛发作，此类药物应由上一级医院诊治后处方。

2.非药物类镇痛治疗

氧疗（氧流量7L/min，10min）对血管性头痛有效；规律有氧运动如步行、慢跑、骑车、瑜伽，深呼吸、气功等放松疗法也可有助于缓解头痛。还可以根据各社区医疗卫生机构自身条件选择相应的适宜技术，如按摩、理疗或针灸等以改善局部血液循环、放松肌肉；生物反馈疗法对部分紧张性头痛和偏头痛等也有较好的疗效。

（二）积极寻找并治疗原发疾病

避免或消除诱发因素如受寒，劳累，饮酒、咖啡、浓茶、巧克力或柑橘等；睡眠不足或过多；情绪因素；药物因素及长时间低头伏案等不良姿势。应积极治疗导致继发性头痛的器质性疾病，心理疏导或心理治疗药物可用于因紧张、焦虑、抑郁等情绪因素引起的偏头痛、紧张性头痛。

（三）特殊情况的处理

颅内压增高者，可给予甘露醇、呋塞米等脱水、降颅压治疗；如患者生命体征不稳定，应予基本生命支持治疗。需注意的是由于头痛病因复杂，变化多而快，故予对症处理后应密切随访观察，危重病例则及时转运至上级医院。

四、转诊指征

原发性头痛经社区治疗效果欠佳者需转至上级医院专科调整用药方案。

临床诊断倾向于继发性头痛，尤病情危重者，应转诊至上级医院进一步诊治:

1.起病急促同时伴其他神经系统症状或体征如意识障碍、偏瘫、偏身感觉障碍等，应立即转至上级医院神经科或急诊科就诊。

2.头痛伴鼻塞、脓血涕可转至耳鼻喉科就诊。

3.头痛伴眼痛、结膜充血或视物模糊可转至上级医院眼科就诊。

4.头痛剧烈、有意识变化或持续时间长者，应立即转诊。

5.头痛伴高热、血压显著升高等生命体征异常时应尽早转至上级医院急诊。

6.所有颅脑外伤后的头痛均需转至上级医院做必要的检查和评估。

7.头痛伴有严重系统性疾病，如心肺功能不全、尿毒症等情况也需及时转至上级医院。

（祝墡珠　张　渊）

第四节　心悸

心悸（palpitation）是指一种患者自觉心脏跳动的不适感或心慌为主的一类症状。凡能引起心脏节律、频率或收缩力改变的病因皆可导致心悸。

一、常见病因

心悸的病因可分为生理性和病理性，常见病因见表1-4-1。

表1-4-1　心悸的常见病因

二、诊断要点

心悸的诊断首先要区分是生理性还是病理性。生理性病因所致心悸一般均有明显的诱因如过度兴奋、受到惊吓或剧烈运动后，诱因消除心悸即可消失。病理性心悸则常需通过全面细致地病史采集、体格检查，结合必要的辅助检查，方可明确病因。

（一）病史

注意询问心悸发生的诱因（运动、情绪紧张等）、体位改变（平卧或站立、弯腰）；突然发作或是缓慢产生；心悸发作的类型（规则或不规则、快速或缓慢、持续或阵发）；心悸发作终止方式（突然停止或缓慢下降、自行停止或用药后缓解），伴随症状是否亦随心悸的终止而停止，心悸持续时间、首发年龄、先前发作次数和发作频率；特别注意询问既往有无心脏病、心身疾病、甲状腺疾病、系统性疾病、家族性心脏病、心动过速及猝死史、用药史等。

（二）伴随症状

心悸伴心前区疼痛可见于冠心病、心肌炎、心包炎等；伴有发热可见于感染性疾病、心包炎、感染性心内膜炎等；伴呼吸困难可见于急性心肌梗死、心包炎、心力衰竭等；伴晕厥或抽搐，可见于高度房室传导阻滞、心室颤动或病态窦房结综合征等；伴贫血常见于各种原因引起的急、慢性失血；伴消瘦、出汗，应考虑甲状腺功能亢进；伴焦虑、情绪异常，需考虑焦虑症、抑郁症等心身疾病。

（三）体格检查

体检时需注意患者的血压、体温，有无贫血貌、口唇发绀、突眼；颈部有无血管杂音，甲状腺有无肿大、压痛；肺部有无干湿啰音，心前区有无隆起、各瓣膜区有无震颤、心界有无扩大，心率有无增快或减慢、心律是否规则、心音是否增强、各瓣膜区有无杂音等；有无水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音等周围血管征。

体检时还可以通过刺激迷走神经的方法鉴别某些心动过速类型，如按摩颈动脉窦可使房室交界性心动过速突然终止，而房颤、房扑或房性心动过速则表现为心率的暂时降低。

（四）辅助检查

心悸发作时记录12导联心电图是诊断的“金标准”，心电图检查不仅可以明确是否存在心律失常，亦可确定心律失常的性质。不明原因的反复心悸可行24小时动态心电图监测。血常规、C反应蛋白等检查可初步判定是否为感染性病变。测定血糖、血清T3和T4、血、尿儿茶酚胺等可帮助鉴别低血糖、甲状腺功能亢进或嗜铬细胞瘤等疾病。怀疑为心肌梗死、心肌炎、心功能不全时，需检测心肌标志物、心肌酶谱及N末端B型利钠肽原（N-ter

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