社区重症识别与紧急处理（基层卫生培训“十三五”规划教材）pdf/doc/txt格式电子书下载

书名：社区重症识别与紧急处理（基层卫生培训“十三五”规划教材）pdf/doc/txt格式电子书下载

推荐语：

作者：贾建国,郭媛,王永晨等编

出版社：人民卫生出版社

出版时间：2018-05-01

书籍编号：30495379

ISBN：9787117265935

正文语种：中文

字数：204633

版次：

所属分类：教材教辅-职业技术

版权信息

书名：社区重症识别与紧急处理（基层卫生培训“十三五”规划教材）

编者：贾建国　郭媛　王永晨

出版社：人民卫生出版社

出版时间：2018-05-01

ISBN：9787117265935

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出版说明

为进一步贯彻执行习近平总书记在2016年召开的全国卫生与健康大会上强调的“以基层为重点”的新时期卫生工作方针、在十九大报告中提出的“健康中国战略”和“乡村振兴战略”，落实国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》(国办发〔2015〕14号)中“到2020年，每千常住人口基层卫生人员数达到3.5人以上”和《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》(国发〔2016〕78号)中“提升基层医疗卫生服务能力”的重要任务，深入贯彻2018年1月24日国务院办公厅《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》(国办发〔2018〕3号)和“2018年全国基层卫生工作会议”精神，在国家卫生健康委员会基层卫生司的领导和支持下，人民卫生出版社组织编写并出版了“国家卫生健康委员会基层卫生培训‘十三五’规划教材”。

本套教材共14本，由国内基层卫生领域一线专家编写而成，在编写过程中，紧紧围绕培养目标，牢牢抓住基层卫生工作重点；注重教材编写的“三基”“五性”“三特定”原则，注重整套教材的整体优化与互补。

同时，人民卫生出版社专门开发了供基层人员继续教育和自我提升使用的“基层卫生人员能力提升服务平台”，也作为本套教材的附加增值服务(http：//jcedu.ipmph.com)提供给广大读者，基层卫生人员注册后，通过身份验证即可免费使用相关资源。

本套教材的目标是培养职业素养良好、专业技能扎实、协调沟通能力较强的基层卫生服务人才，以更好地为居民提供优质、广泛的医疗保健服务，真正落实“预防为主”的理念，实现对居民全生命周期的照护。本套教材可供基层医疗卫生机构在岗人员培训、全科医生转岗培训和特岗计划、全科医生师资培训、农村订单定向医学生培养等使用。

国家卫生健康委员会基层卫生培训“十三五”规划教材评审委员会

顾　　　问　梁万年　秦怀金　李　滔　郝　阳

主任委员　祝珠　杜雪平　于晓松

副主任委员

刘利群　国家卫生健康委员会基层卫生司

施　榕　上海中医药大学公共健康学院

贾建国　首都医科大学宣武医院

委　　员（以姓氏笔画为序）

马　辛　首都医科大学附属北京安定医院

王　铁　首都医科大学附属北京朝阳医院

王　晨　首都医科大学附属北京天坛医院

王永利　首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心

王永晨　哈尔滨医科大学附属第二医院

王育琴　首都医科大学宣武医院

王麟鹏　首都医科大学附属北京中医医院

方力争　浙江大学医学院附属邵逸夫医院

刘英华　中国人民解放军总医院

江孙芳　复旦大学附属中山医院

孙建琴　复旦大学附属华东医院

寿　涓　复旦大学附属中山医院

李小鹰　中国人民解放军总医院

李东霞　首都医科大学附属复兴医院

吴　浩　北京市丰台区方庄社区卫生服务中心

吴　毅　复旦大学附属华山医院

何　仲　北京协和医学院人文和社会科学学院

何悦明　首都医科大学附属复兴医院

迟春花　北京大学第一医院

陈陶建　上海市社区卫生协会

赵光斌　四川省人民医院

郭　媛　山东大学齐鲁医院

席　彪　河北医科大学

黄　毅　北京针灸学会

曾学军　北京协和医院

路孝琴　首都医科大学全科医学与继续教育学院

秘　书　长

郭爱民　首都医科大学全科医学与继续教育学院

秘　　书

葛彩英　北京市丰台区方庄社区卫生服务中心

严春泽　首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心

国家卫生健康委员会基层卫生培训“十三五”规划教材教材目录

前言

《社区重症识别与紧急处理》一书，在各位专家的共同努力下，即将正式出版了。回想最初给定的这一“命题作业”，我们经历了迷惑不解、反复论证、逐渐认识清晰，最终达成共识。

随着我国医改政策的不断深入，分级诊疗制度的不断完善，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式正在全国范围内推广实施。未来社区医疗卫生机构必然会遇到一些重症患者，如何使社区医务人员及早地识别出重症，并启动行之有效的紧急处理，合理安全地转诊，为重症患者的生命安全保驾护航提供最初的保障，这就要求社区医生必须提高临床诊疗能力，尤其是对重症的识别能力及采取紧急处理的能力，这是当前刻不容缓的任务。

一个具有丰富临床经验的医生，是通过多年工作实践不断积累与不断思考学习造就出来的。医生通过把书本知识与临床实际工作密切地结合，在临床实践过程中锤炼并逐渐提升自己的临床诊疗能力，这其中包含了常见病、多发病的疾病谱与常见病并发重症谱框架的构建；多临床、勤实践，在临床实践中发现问题，不断地再学习再研究，在医疗实践中学会“举一反三”，提高临床能力的同时搭建每个医生自己的常见病谱与重症谱的框架，而不仅仅是“死背书本知识”。

本书即是将临床常见病、多发病较常见的重症通过专家咨询提炼出来，并列出最经典、最简洁的定义与主要临床表现、识别要点、鉴别诊断、紧急处理原则以及转诊注意事项等，形成了本书简洁、清晰的特点，力图适合社区基层医务人员快速阅读和方便使用。

由于本书是专为社区基层医务人员撰写的教材，在常见病、多发病重症的定义上存在一些争议，有些疾病是“急”而不“重”，有些是“重”而不“急”，为了避免争议，我们只留下“重症”，在编写中不乏个别章节不得以又把“危急”情况涵盖进来，敬请谅解。由于我们的理解和水平限制，可能存在不足与错误，敬请读者批评指正。

贾建国　郭　媛　王永晨

2018年3月

第一章　绪论

第一节　社区重症识别与紧急处理意义

随着我国人口老龄化的加剧和社区慢性病人的增多，国家推行三级诊疗制度建设，将逐步实现居民首诊在基层，全科医生在临床工作中必将遇到一定数量的重症患者；重症患者的早期快速识别是抢救重症患者的第一步，也是关键一步；需要社区医生掌握重症患者的早期识别，及时采取积极有效的应对措施，需要转诊的重症患者，及时安全有效地实施转诊，对于挽救患者生命，降低死亡率、致残率，是至关重要的一步。在重症患者中，也涵盖了部分危急但不够“重症”的患者，可能在相应章节里有所涉及。

一、危重症的定义

重症(critical illness，CI)是指人体受到各种内、外因素的作用，机体正常的生理功能受损，引起一个或多个脏器功能衰竭，危及生命或导致死亡的情况，如心脏骤停、呼吸困难、意识障碍、休克、急性胸痛、急性腹痛等。

二、院前急救与社区急救

院前急救(pre-hospital emergency，PHE)是急诊医疗服务体系(emergency medical service system，EMSS)的重要组成部分，它是指重症患者在发病到入院这段时间内提供的医学救治，包括现场急救和转运途中的监护。它的主要任务是采用初步急救措施维持患者生命，包括基础生命支持(basic life support，BLS)和基础创伤生命支持(basic traumatic life support，BTLS)。

社区急救(community first aid，CFA)是院前急救的重要组成部分，是指当患者生命受到威胁时，在院前急救中心或急救站的医护人员到达现场之前，全科医生提供的初步医疗救治。

三、社区重症紧急处理意义

院前急救强调时效性，病人抢救需要争分夺秒，脑组织缺血缺氧5分钟，就会出现脑细胞不可逆的损伤，早期积极救治，可提升重症患者的存活率。大量资料证明，如果能在心跳停止4分钟内实施心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)和建立BLS，并于8分钟内完成高级生命支持(advanced life support，ALS)，患者的生存率可达43%，而4分钟以后实施CPR，存活率只有17%。但因道路交通堵塞或不便利，有时会出现救护车“无路可走”，社会车辆“无路可让”情况，给院前急救的实施带来了诸多困难。重症具有突发性、不可预测性，患者及家属缺乏相应的自救意识与知识，出现紧急情况易焦虑、冲动，采取不恰当的搬运，都可能导致错过了有效施救时间窗，进一步增加了诊治难度，降低了抢救成功率。

社区医生利用熟悉管辖区域地理位置的优势，可以及早赶到现场，若对重症患者能够做到早期识别和及时的处置干预，将为抢救患者生命争取更多的时间。同时社区医生熟悉当地居民健康状况，可以利用与患者及家属建立的长期良好医患关系，取得患者及家属信任，减少其紧张、焦躁心理，做到有的放矢，有助于施救的顺利实施。社区重症识别与紧急处理，是对每一位社区医生的严峻考验，也是重症患者抢救的重要一环。

第二节　社区重症识别及救治的基本原则

社区重症的识别，在院外急救与院内急救有所不同。对于院外急救，接诊医务人员首先需要认真接听呼救信息，快速到达救治现场，确认环境并简要询问病史、判断生命体征，必要时可完善相关辅助检查(如突发胸痛患者，可完善急诊心电图)，采取积极有效的救治措施。

对于院内急救，患者已位于急救现场，接诊医务人员需简要了解病情、快速判断生命体征，条件允许的情况下完善相关辅助检查，除心电图外，急性腹痛伴恶心、呕吐、腹胀、停止排气排便患者可完善腹部立位平片、血常规等相关辅助检查，充分利用可利用的医疗资源，为重症识别及后续的进一步救治创造条件。

无论院内还是院外重症患者的救治，均需牢记并密切关注患者的“八大生命体征”，即体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量、皮肤黏膜和末梢动脉血氧饱和度(有条件的社区)，严密观察，反复分析。同时需要谨记重症的救治原则“救人治病”，抢救患者的生命为首位，要时刻牢记“患者安全(patient safety)”是我们的最终目的，不能因为过于注重诊断而贻误宝贵的抢救时机。采取边评估、边施救，根据获得的信息不断完善诊疗思路和救治措施，争取做到识别、治疗两不误。对于施救的各关键点，重点把握以下几个方面。

一、认真接听呼救信息

接听呼救信息是实施院前急救的前提，尤其是对于院外急救。首先，要了解重症患者所处位置，有无标志性建筑，目的是为了能够及早地赶到施救现场。其次，需要了解疾病的基本情况、可能原因等，做好思想及物品准备，以便救治工作的顺利实施。

二、快速到达救治现场

重症患者的救治强调时效性，及早到达现场开始施救，有利于控制重症患者病情，提高存活率。院外急救，救治人员赶赴现场过程中，需注意道路交通路况，选择恰当路线，避免道路阻塞，延误救治。

三、病史询问

病史询问是诊断疾病的基础。施救人员必须注意患者最主要的症状和体征，善于抓住患者最主要的痛苦或不适进行深入问诊，并与简洁必要的重点查体、辅助检查相结合。通过病史询问，了解患者疾病的发生发展、演变和诊治经过。熟记特征性的症状与潜在重症之间的联系，评估时需要了解患者的主要症状，如体温变化、疼痛、呼吸困难、神志改变等，同时需要注意起病缓急、器官功能状态等。从患者主要症状中发现重症，例如突然的倒地、昏迷、窒息与呼吸困难、胸痛、急性腹痛等，需引起全科医生高度重视，这些均属重症范畴，需积极识别并及早进行救治。同时结合有无创伤、手术史、用药史及毒物药物接触史等，寻找线索，为诊治提供进一步的帮助。重症患者，需询问其家属或知情者，提高病史的可靠性。

四、体格检查

依据病史进行快速、重点的体格检查在重症识别中具有非常重要的意义。在重症早期识别中，依据获得的病史，全科医生需要直奔主题的体格检查，即那些可能出现问题的器官或系统，查体简洁并有指向性，注意进行体格检查时尽可能使患者身体暴露充分，防止在危急情况时遗漏某些重要的体征。评价和(或)监测患者“八大生命体征”，对出现下列情况，即属重症范畴，需紧急采取处理措施。

1.体温

超高热危象：患者出现体温过高(腋下温度>41℃)，伴抽搐、昏迷、休克、出血等危急征象。体温过低，如冻伤肛温25℃左右，即有死亡风险。低体温伴休克征象，亦有死亡风险。

2.脉搏

脉率增快(成人>100次/分)、脉率减慢(<60次/分)、消失或脉律不齐，伴意识障碍或血流动力学不稳定者。

3.呼吸

任何原因导致呼吸困难，听诊双肺闻及干、湿啰音，或呼吸音减低、消失，常规吸氧后低氧血症难以纠正者；呼吸过缓(<12次/分)伴意识障碍，呼吸深慢，呼气为烂苹果味者；呼吸节律改变者：潮式呼吸(也称Cheyne-Stokes呼吸：是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快变为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸，周期可长达30秒~2分钟，暂停期可持续5~30秒)、间停呼吸(也称Biots呼吸：规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，如此周而复始)以及抑制性呼吸(其发生是由于胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制)。其中，潮式呼吸和间停呼吸多由于呼吸中枢兴奋性降低所致，多见于中枢神经系统疾病，间停呼吸，预后多不良，常在临终前发生。抑制性呼吸见于急性胸膜炎、肋骨骨折及胸部严重外伤等。

4.血压

低血压(收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg)，伴面色苍白、脉搏细数、大汗、心率快、四肢湿冷等休克征象，提示血流动力学不稳定者；高血压危象，短时间内血压急剧升高，收缩压达210~240mmHg，舒张压达120~130mmHg，同时出现明显的头晕、恶心呕吐、烦躁不安、胸闷、视力模糊等靶器官急性损害的临床表现者。

5.神志

任何原因出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷(轻、中、重度)谵妄状态，同时伴头痛、恶心、喷射性呕吐、抽搐、发热、病理征阳性等症状或体征，创伤病史者。

格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分(表1-1)用于评定意识水平，三方面评分，得分越低，意识水平越差。8分以下为昏迷，3分为深度昏迷。

表1-1　格拉斯哥昏迷评分

6.动脉血氧饱和度(SaO₂)

条件允许的社区卫生服务中心(站)配备便携式动脉血氧饱和度(SaO₂)。一旦SaO₂低于94%，提示机体供氧不足，一旦低于90%，提示低氧血症。

7.尿量

超过3000ml/24h(尿崩)或低于100ml/24h(无尿)者。

8.皮肤黏膜

皮肤苍白、呈花斑样、口唇发绀、大汗、末梢湿冷等提示休克征象，重度的水肿、黄染(或墨绿色)等提示严重的脏器衰竭。

从病史怀疑患者情况较重时，医生应迅速检查确认有无威胁生命的征象，重点检查三大系统：①呼吸系统：重点检查有无发绀、呼吸困难、呼吸频率及节律、三凹征、胸廓运动幅度及是否对称、气管是否居中、有无异常呼吸音、叩诊过清音及浊音等；②循环系统：检查外周灌注指标，如皮肤的温度、湿度、弹性、颜色等，听诊心音、心率及节律，叩诊心脏浊音界等；③神经系统：重点检查语言对答反应、眼球位置、瞳孔大小及是否对称，角膜及对光反射是否存在，面纹是否对称，是否存在偏瘫体征，疼痛刺激有无异常，病理征及脑膜刺激征检查等。一旦发现异常，结合上述八大生命体征检测结果，明确患者病情轻重。

另外，需注意有些疾病症状和体征不相符，多年高血压患者，血压控制不佳，突发急性腹痛，查体腹部无腹膜炎体征，需排除有无腹主动脉夹层及腹主动脉瘤破裂可能；部分肝脓肿患者，早期全身症状较为严重，如严重的寒战、高热，但查体无阳性发现，后期可出现肝区叩痛。老年患者应激反应差，临床症状、体征均可不明显，应需要注意细致的动态观察。

在基层社区，可借助一些简易评分量表评估患者病情及预后。例如改良的早期预警评分(modified early warning score，MEWS)。该评分系统适用于院前急救，可以帮助社区医生早期识别潜在的危重症患者，MEWS涉及5项检测指标：心率、呼吸频率、收缩压、体温计意识。评分标准见表1-2。

表1-2　改良的早期预警评分(MEWS)

目前对于该评分系统，国内外尚无统一的评判标准，分值越高，代表病情越危重。提示患者具有潜在重病风险的界值范围为3~6分，得分≥9分，患者死亡风险明显增加。

其次，快速脓毒症相关器官功能障碍评估量表(quick sepsis-related organ dysfunction assessment，qSOFA)，是一种可以快速完成，而且无需实验室检查或有创监测结果的评估手段。它是急诊科及普通病房非常有用的工具。该工具适用于疑似存在感染的患者，有助于迅速识别患者是否具有较高的死亡风险。包括3个方面，呼吸(呼吸≥22次/分)、血压(收缩压≤100mmHg)及意识(Glasgow昏迷量表<15分)，每出现1项，得1分，≥2分提示该感染患者病情危重，可能存在器官功能障碍，短期内死亡风险较高。

另外，还有修正创伤评分(revised trauma score，RTS)，主要用于指导院前伤员分类，亦包括如上3个方面，即Glasgow昏迷评分、收缩压及呼吸频率。评分标准见表1-3。

表1-3　修正创伤评分(RTS)

总分>11分为轻伤，总分<11分为重伤，评分越低，病情越严重，总分<12分，需送到创伤中心。

最后，八大生命体征的检测需注意其准确性，严格按照操作规范进行测量及检查，例如体温计切记检查是否破损、血压计是否正常，测量体温<36℃、血压测不出时，一定需结合意识状态等其他生命体征，查找原因，做出判断。切勿因仪器问题导致测量结果错误，影响诊治。

五、辅助检查

依据上述的病史询问及重点查体情况，明确患者病情严重程度。酌情完善心电图、X线、血液及尿液等相关检查；快速末梢血糖检测也可以作为社区医生鉴别意识障碍患者的必备手段；有条件的社区，配备快速指尖血氧饱和度(SpO₂)检测，对于判断机体是否发生低氧血症具有重要提示意义；一旦某种检验结果提示危急值，如严重的低钾血症或高钾血症属危重症范畴，社区医生需积极救治。

六、识别

首先，重症应在积极施救维持生命体征的同时，不断完善相关病史资料，结合查体结果及辅助检查，可以做出初步判断；其次，对于重症的鉴别诊断需要慎重考虑，短时间内由于条件限制不可能完全除外某种其他疾病，但对需要鉴别疾病必须牢记在心，尤其是具有有决定意义的症状、体征；往往有些疾病的确定诊断需要在后续进一步诊断过程来完善，也可能需要转到上级医院才能最终明确诊断；再次，重症的识别需要综合评估，不能因单项指标评估轻度或中度异常而排除重症，例如全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的诊断标准为：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸频率>20次/分或过度通气，PCO₂<32mmHg；④WBC>12×10^9/L或<4×10⁹/L或幼粒细胞>10%。具有上述临床表现中2项以上者可诊断。即使体温不是高热，脉率并非窦速、房速、室速等明显异常，就可以诊断SIRS，此类患者需重点关注，以防脓毒症发生以及多脏器功能衰竭的出现(multiple organ failure，MOF)。

七、转诊指征

社区医生需要严格掌握转诊指征，积极救治危重症患者。例如，一旦出现下列情况，需在进行必要生命支持的基础上，考虑实施转诊。

1.心脏骤停。

2.急性呼吸困难(上呼吸道异物、喉头水肿、重度哮喘、急性肺栓塞、自发性气胸、急性左心衰竭、CO中毒、有机磷农药中毒、急性乙醇中毒、亚硝酸盐中毒、重症肺炎、胸腔积液、代谢性酸中毒)。

3.意识障碍患者。

4.休克。

5.急性胸痛，常规救治不缓解。

6.急性腹痛生命体征不平稳。

7.急腹症需要手术。

8.诊断不明确，需要手术探查。

9.积极治疗病情不见好转，反而加重。

10.当地医疗条件及水平受限，无法实施诊治。

八、呼叫急救中心

了解患者基本情况评断需要转诊，需要联系急救中心，报告有转诊的患者，重点阐述患者所在位置，简要叙述病情及需要解决的问题。

九、开展现场施救

基本原则为保证生命第一，稳定生命体征，安全转运。一旦发现患者脉搏消失，立即行胸外按压，开放气道和人工呼吸，必要时行电除颤；条件允许，尽快建立静脉通路；对于创伤患者，根据病情进行止血、包扎及固定；中毒患者尽早将其脱离中毒区域，口服中毒需及时进行催吐、导泻、洗胃，排除毒物，减少吸收。

现场急救需具体情况具体分析，为此需要全科医生根据当地常见重症认真学习急救知识和技能，准备好急救药物和器械，做好随时应急救治准备。

重症治疗的注意事项：①抓住疾病各个阶段的主要矛盾；②注意动态观察，严防不同阶段主要矛盾的转化；③诊断不明确时，需进行中性治疗，维持生命体征；④注意特殊人群用药，酌情减量，注意禁忌证；⑤各种治疗措施权衡利弊，治疗利益最大化，风险最小化；⑥加强与患者家属沟通；⑦危重症的发生具危急性、突发性、不可预测性，诊治的时效性要求较高，应对重症救治需及时，病情把握需具有整体性和综合性。

十、与急救中心人员交接患者

当急救中心(站)救治人员到达现场后，应及时向救治人员提供患者的发病情况、已采取哪些急救措施、目前病情及转运时需要注意的问题等，遇情况必需并且条件允许的情况下社区医生可协助转运危重症患者。

十一、随访患者的救治结果

社区医生需要对转运后的患者进行随访，了解其救治过程及结果，尤其是了解社区中可实施的有效救治手段，不断总结经验，提高救治水平。

面对大量的临床资料，如何去粗取精、去伪存真地分析和思考问题，是每位社区医生面临的严峻考验。提高重症识别与紧急处理水平，不仅要提高理论知识，更要勇于实践，不断总结，善于在工作中学习。理论和实践相结合，是提高临床能力的必由之路。接下来我们就各系统常见病、多发病的重症逐一进行阐述，希望能对社区医生早期识别重症、并采取紧急处理提供帮助。

（贾建国）

第二章　循环系统重症

第一节　休克

一、定义

休克(shock)是由一种或多种原因引起的临床综合征，实质为组织灌注不足，表现为组织缺氧及营养物质供应障碍，损伤细胞功能，引起炎症因子产生和释放，导致微循环的功能和结构发生变化，进一步加重灌注不足，如此恶性循环，继而出现器官功能衰竭。

二、主要临床表现

组织灌注不足的表现：①意识出现变化，烦躁、表情淡漠，甚至出现谵妄，意识丧失等。②尿量减少，甚至无尿，充分补液尿量仍然<0.5ml/(kg•h)，或尿量<25ml/h、尿比重增加。③皮肤颜色苍白，出现发绀、花纹、潮湿、温度低，毛细血管充盈时间>2秒。④血压降低，但非诊断的必要条件，收缩压<90mmHg，脉压<20mmHg，或原有高血压者收缩压自基线下降≥40mmHg；脉搏细速(>100次/分)或触及不到。⑤休克终末期多表现为弥散性血管内凝血、顽固性低血压、多器官功能衰竭。

三、识别与鉴别诊断

（一）识别

1.病史

询问有无外伤、感染、基础疾病、过敏原及毒物接触史等病史。

2.体征

早期出现烦躁或淡漠，周身皮肤苍白，轻度发绀，心率及呼吸频率增快，伴大汗，脉搏细速，血压可稍降或略高，皮肤湿冷发花，心音低钝，脉细数而弱，血压进一步降低，可低于50mmHg或测不到，脉压小于20mmHg，尿少或无尿。晚期可出现弥散性血管内凝血(DIC)及多器官功能衰竭。

3.辅助检查

应当尽快进行相关检查包括：血常规，尿常规，肝功，肾功，出、凝血指标检查，血清酶学检查，有条件的进行动脉血气分析、乳酸、肌钙蛋白、肌红蛋白、D-二聚体、脑钠肽(BNP)、各种体液、排泄物等的培养、病原体检查和药敏测定等检查。

4.识别

对于严重创伤、大出血、严重感染、既往心脏疾病史或过敏史的患者，如果出现意识改变、大量出汗、脉搏细速、脉压降低或尿量变少等，就要考虑到并发休克的可能。

（二）鉴别诊断

1.休克病因的鉴别

严重感染、过敏原或毒物接触、神经源性、代谢紊乱、创伤或出血、热射病、器质性疾病等都是导致休克的原因。详细询问病史可协助鉴别，无法鉴别需转诊上级医院查找导致休克的病因。

2.临床表现的鉴别

晕针、低血糖、体位性低血压、晕厥等可导致意识障碍及低血压，详细询问病史及辅助检查可协助鉴别，无法鉴别及病因不明者需转诊进一步诊治。

四、紧急处理

防治休克的关键措施是积极处理引起休克的原发病，如止血、清除感染灶、去除过敏原、清除未吸收的毒素、镇痛等，同时维持生命体征的平稳，改善氧利用及微循环，为进一步病因治疗提供机会及时间。

评估：呼吸(呼吸道是否通畅)、血压、脉搏、心率、神志、血糖、体表有无大量出血、主诉症状及病史。

纠正休克状态的处理：

1.生命体征检测　血压、心率、脉搏、指氧饱和度、呼吸、体温、血糖和意识状态等指标。

2.休克体位　头部及躯干均抬高10°~15°，双下肢抬高20°~30°，同时保暖。

3.吸氧　用面罩、无创呼吸机，必要时气管插管，指氧饱和度争取维持于95%以上。

4.

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