临床技能与临床思维系列丛书.内科学分册pdf/doc/txt格式电子书下载

书名：临床技能与临床思维系列丛书.内科学分册pdf/doc/txt格式电子书下载

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作者：张秀峰著

出版社：人民卫生出版社

出版时间：2017-09-01

书籍编号：30495507

ISBN：9787117248501

正文语种：中文

字数：121963

版次：

所属分类：教材教辅-职业技术

版权信息

书名：临床技能与临床思维系列丛书.内科学分册

作者：张秀峰

出版社：人民卫生出版社

出版时间：2017-09-01

ISBN：9787117248501

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序

医学，不论中医还是西医，其人才培养模式都包含“传承”元素。没有传承就没有医学教育。学校教育，无论是本科、硕士还是博士，都是学生，主要学习医学的知识和技能，培育素养和品质，只是范围和程度的定位不同。毕业后当了住院大夫，也有“学徒”的身份特征，需要在上级医生的指导下，把书本上所学的知识运用到实践中，不断地积累临床经验、完善临床技能，并领悟临床思维。这一过程就是医师成长中必经的住院医师规范化培训过程。因此，国家建立并全面实施住院医师规范化培训制度，不仅是提高我国医疗卫生工作质量和水平的治本之策，也是深化我国医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措，目的是通过规范化、同质化的人才培养，提高临床医学（含口腔、中医）专业人才的岗位胜任能力。

毋庸置疑，住院医师的岗位胜任力的核心，就是在正确严谨的临床思维指导下，运用精准细致的临床技能操作，力求达到对患者疾病诊治近乎完美的目的。正如外科专家曾宪九教授所说：“操作技巧虽然与手术成功有关，更重要的成功原因是诊断无误、手术适应证准确、手术方案选择得当等，要做到这些，就需要学习正确的思维方法”。由此可见，对于一位正在接受住院医师规范化培训的学员而言，形成正确的临床思维和规范的临床技能既是现实执业所需，更是未来职业发展所要。有鉴如此，为住院医师在规范化培训过程中，提供一本训练临床思维、规范临床操作的学习教材尤其重要而且十分必要。

“临床技能与临床思维系列丛书”抓住了住院医师规范化培训的核心内容，顺应了广大住院医师规范化培训学员和教师的特别需求，系统性、指导性、启迪性俱强。衷心希望广大学员和教师欢迎与喜爱，希望这套丛书的出版为我国全面实施住院医师规范化培训制度发挥独特的支持作用。

中国科学院院士

中国医师协会全科医生教育培训专家委员会主任委员

曾益新

2017年7月

前言

幅员辽阔、卫生与教育资源不平衡的中国，如何实现“健康梦”是中国政府为之奋斗的目标之一。住院医师规范化培训制度的建立为其提供了人才保障。人才培养的规范化和同质化是这一制度设计的美好愿景。临床技能与临床思维作为衡量人才质量的两个重要维度，怎样使住院医师经过一段时间的规范化培训后，能用缜密而又符合临床实际的思维方式，指导并选择精准的操作完成临床病人的诊治过程，是住院医师规范化培训的终极目标。

实现这一目标的前提和基础是规范化，规范化不仅是培训的管理过程、培训内容、培训标准，更是学员专业能力，特别是临床技能的规范化。只有实现培训的规范化才有可能实现培养的同质化。

有鉴于此，我们组织全国200多名具有丰富临床与教学经验的临床专家编写了“临床技能与临床思维系列丛书”，作为住院医师规范化培训教材，旨在提升所有参加住院医师规范化培训的学员临床岗位胜任能力，将本专业及相关专业的临床医学基础理论与基本知识融会贯通于临床实践的全过程，以期达到培养的同质化。

“临床技能与临床思维系列丛书”将相继出版内科学、外科学、儿科学、妇产科学、神经病学、急诊医学、全科医学、眼耳鼻喉头颈外科学等十余个分册。每分册收录本专业常见临床技能操作，从实训临床技能和临床思维角度出发，详尽列出了各临床技能的适应证、禁忌证、标准操作规程、常见并发症及处理，并将操作规程中的重点、难点及细节以疑点导航的形式呈现，数千个临床情景实例与临床思维分析，全面系统地阐述了临床技能操作的适用范围、具体要求以及临床思维要点，让学员在阅读中顿悟临床思维真谛的同时，达到规范化、精准化和同质化的培养目的。

本系列丛书中部分临床技能操作具有通识性，涉及多个学科，编写时将其分别编入到相应分册中，使学员在本专业分册中即能全面学习，无需查阅其他分册。

本系列教材编者来自全国30多所院校，是我国临床医学教育和临床一线的中青年骨干，具有深厚的教学与临床工作经历，编者们严谨的治学态度、活跃的学术思想和敬业的工作作风为本系列丛书的撰写提供了质量保证。与此同时，本书在撰写过程中得到了湖南省卫生和计划生育委员会、南华大学和人民卫生出版社的大力支持，在此深表谢忱。

由于编者水平有限，疏忽遗漏在所难免，恳请广大师生和临床工作者不吝赐教，以便再版时予以修正。

王　毅　张秀峰

2017年7月于南华大学

基本技能

第一章　皮内注射　Intradermic Injection

一、适应证

1.用于某些药物的过敏试验。

2.疫苗的预防接种。

3.局部麻醉的前驱步骤。

二、禁忌证

注射局部有各种皮损、炎症、硬结、瘢痕或位于皮肤病处，注射时需避开。

三、标准操作规程

见表1-1。

表1-1　皮内注射标准操作规程

续表

疑点导航：

1.皮试前详细询问有无药物过敏史，如已对注射药物有过敏者不能再进行皮内试验，必须改用其他药物，以免发生过敏反应；更换同类药物或不同批号或停药超过24小时者，必须重新做药物过敏试验；对有其他药物过敏、变态反应性疾病及有家族史的病人宜谨慎使用。

2.过敏试验不宜空腹进行，空腹皮内注射易发生眩晕、恶心、呕吐等反应，易与过敏反应混淆，导致皮试结果判断错误。

3.药物过敏抢救盒内准备1ml、5ml注射器各一支，砂轮、抗过敏药物（盐酸肾上腺素、地塞米松）。

4.试验药物的配制剂量要准确，并要求现配现用，采用或皮试针头。

5.根据病情取坐位或平卧位，身体虚弱病人取平卧位，以防虚脱。

6.注射部位选择　疫苗的预防接种在上臂三角肌下缘，过敏试验在前臂掌侧内下1/3处，该处皮肤较薄，易于注射，且易辨认局部反应；局部麻醉则选择麻醉处。

7.皮肤消毒选用75%乙醇，忌用碘酊消毒，以免影响对局部反应的观察。

8.交代注意事项

（1）嘱病人勿揉擦、抓挠及覆盖注射部位，以免影响结果的观察。

（2）嘱病人在观察时间内就地休息，勿离开病房，以防意外，如有任何不适及时与医务人员联系。

9.结果判读

（1）阴性：皮丘无改变，周围不红肿，无自觉症状。

（2）阳性：局部皮丘较前隆起，并出现红晕硬块，直径>1cm，或红晕周围有伪足、痒感，严重时可出现过敏性休克。

（3）在观察局部反应的同时，应询问病人有无胸闷、气短、四肢发麻等过敏症状。阳性者不可用药（破伤风抗毒素除外，阳性可采用脱敏注射）。将结果告知病人及家属，并在注射卡、医嘱单、三测单、床头卡、手腕带、住院病历首页或门诊病历上注明药物过敏，标识要醒目。

（4）如对皮试结果有怀疑的，应作药物过敏对照试验。即在另一前臂相同部位，注入0.1ml生理盐水，20分钟后，对照观察结果。确认结果为阴性者方可使用该药。

四、常见并发症及处理

1.虚脱

（1）注射前应向病人做好解释工作，并且态度热情，有耐心，使病人消除紧张心理，从而配合治疗；询问病人饮食情况，避免在饥饿状态下进行操作。

（2）对以往有晕针史及体质虚弱、饥饿、情绪紧张的病人，注射宜采取平卧位。

（3）注射过程中随时观察病人情况。如有不适，及时停止注射。如病人发生虚脱，首先要镇静；将病人取平卧位，保暖；病人清醒后，一般给予口服糖水后可恢复正常，少数病人通过给氧或者呼吸新鲜空气，必要时静推5%葡萄糖等措施，症状可逐渐缓解。

2.过敏性休克

皮试后应严密观察病人反应，过敏性休克常于注射后数秒或数分钟内发生。轻则皮肤瘙痒、四肢麻木，重则气急、胸闷、发绀、心率加快、脉搏细速、血压下降、全身大汗等危及生命，如不及时抢救，可导致病人死亡。因此充分做好抢救准备，各急救药品、物品、仪器设备等应处于完好备用状态，一旦发生过敏性休克，应立即停药，隔绝过敏源，积极组织就地抢救。

3.疼痛

（1）注重心理护理，向病人说明注射的目的，取得病人的配合。

（2）熟练掌握注射技术，准确注入药量，通常是0.1ml。选用口径较小、锋利无倒钩的针头进行注射；注射在皮肤消毒剂自然干燥后进行，以避免消毒剂的刺激，从而减轻疼痛。

（3）疼痛剧烈者，予以止痛剂对症处理；发生晕针或虚脱者，按晕针或虚脱处理。

五、临床常用药物皮试液配制方法及结果判断标准

1.青霉素G钠（钾）

（1）皮试溶液的配制方法：

以每ml含青霉素200~500U的皮内试验液为标准，注入剂量为20~50U/0.1ml。

1）160万U/支加0.9%氯化钠注射液4ml。

2）取上液0.1ml加0.9%氯化钠注射液至1ml。

3）取上液0.1ml加0.9%氯化钠注射液至1ml。

4）取上液0.1ml加0.9%氯化钠注射液至1ml。

（2）试验方法：

取皮试液0.1ml（40U）皮内注射，小儿注射0.02~0.03ml。

（3）结果判断：

注射20分钟后双人判断结果，判断标准如下：

1）阴性：

皮丘无改变，周围不红肿，无红晕、无自觉症状。

2）阳性：

如皮丘隆起增大，局部出现中心晕团、周围红斑，直径大于1cm，周围有伪足伴局部痒感为阳性，严重时可有头晕、心悸、恶心，甚至发生过敏性休克；对于可疑阳性反应者，应在另一前臂用0.9%氯化钠注射液做对照试验。

2.其他青霉素类（氨苄西林、羧苄西林、苯唑西林、哌拉西林）

（1）皮试溶液的配制方法

1）0.5g/支加0.9%氯化钠注射液1ml。

2）取上液0.1ml加0.9%氯化钠注射液至1ml。

3）取上液0.1ml加0.9%氯化钠注射液至1ml。

4）取上液0.1ml加0.9%氯化钠注射液至1ml。

（2）皮试方法：

取皮试液0.1ml（50μg）皮内注射。

（3）结果判断：

参照青霉素皮试结果判断标准。

3.链霉素

（1）皮试溶液的配制方法

1）取链霉素1g（100万U）/支加0.9%氯化钠注射液3.5ml。

2）取上液0.1ml加0.9%氯化钠注射液至1ml。

3）取上液0.1ml加0.9%氯化钠注射液至1ml。

（2）皮试方法：

取皮试液0.1ml（250U）皮内注射。

（3）结果判断：

参照青霉素皮试结果判断标准。

4.结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）

（1）皮试溶液的配制方法：

PPD原液（50U/ml）。

（2）皮试方法：

取上述液0.1ml（5U）皮内注射。

（3）结果判断：

注射后48~72小时双人判断结果。判断标准：受测试部位如果没有反应及有反应但硬结平均直径小于5mm为阴性（-），5~9mm为弱阳性（+），10~19mm为阳性（++），20mm以上或局部有水疱、坏死、淋巴管炎均为强阳性（+++）。

5.破伤风抗毒素

（1）皮试溶液的配制方法：

取破伤风抗毒素（1500U/支）0.1ml加0.9%氯化钠注射液至1ml。

（2）皮试方法：

取皮试液0.1ml（15U）皮内注射。

（3）结果判断：

注射20分钟后双人判断结果，判断标准如下：

1）阴性：

局部无红肿、无异常全身反应。

2）阳性：

皮丘红肿，硬结直径>1.5cm，红晕范围直径>4cm，有时出现伪足或有痒感，全身过敏性反应表现与青霉素反应相类似，以血清病型反应多见。

3）脱敏治疗：

先抽取0.1ml原液用0.9%氯化钠注射液稀释至1ml肌内注射；20分钟后若病人无异常，抽取0.2ml原液稀释至1ml肌内注射；同样观察20分钟，无异常，抽取0.3ml原液稀释至1ml肌内注射；观察20分钟无异常表现，最后抽取0.4ml原液稀释至1ml肌内注射。

6.有机碘造影剂（碘奥酮、醋磺苯酸钠、泛影酸钠、泛影葡胺、胆影钠、碘化油等）

（1）皮试溶液的配制方法：

30%有机碘溶液。

（2）皮试方法

1）取30%有机碘溶液1ml静脉注射。

2）取30%有机碘溶液0.1ml皮内注射。

（3）结果判断：

双人判断结果。静脉注射后密切观察10~30分钟，观察若出现心悸，颊膜水肿、恶心、呕吐、荨麻疹、血压下降及其他不适等反应为阳性。皮内注射结果判断参照青霉素皮试结果判断标准。

7.盐酸普鲁卡因

（1）皮试溶液的配制方法：

将盐酸普鲁卡因配成0.25%的溶液即可。

（2）皮试方法：

取0.25%的盐酸普鲁卡因0.1ml皮下注射。

（3）结果判断：

阳性结果同青霉素。

六、临床情景实例与临床思维分析

1.临床情景实例

（1）病人，男性，26岁，诊断为肺炎，拟行青霉素输液治疗，请先予以青霉素皮试。

（2）病人出现注射部位荨麻疹，烦躁不安，头晕恶心，伴心悸及面色苍白、多汗。查体P 110次/分，R 24次/分，BP 78/46mmHg，SPO₂ 90%，神志淡漠，面色苍白，皮肤潮红，脉细弱，四肢湿冷，听诊两肺呼吸音粗，心率110次/分，律齐，S1低钝。请立即给予相应急救处理。

临床思维分析：①皮内注射适应证及手法的掌握；②青霉素皮试液的配制方法；③病人神志淡漠，面色苍白，皮肤潮红，脉细弱，四肢湿冷，血压下降均为过敏性休克的表现，应当立即停药，就地积极抢救。

2.临床情景实例

病人，男性，29岁，经B超检查诊断为右侧胸膜腔积液，现需作诊断性胸膜腔穿刺术，请用2%普鲁卡因进行局部麻醉。

临床思维分析：①0.25%普鲁卡因皮试液的配制；②皮内注射与局部麻醉的前驱步骤。

3.临床情景实例

（1）病人，女性，20岁，反复咳嗽、咳痰、盗汗、乏力、食欲缺乏1个月入院。怀疑肺结核，为明确诊断，请行结核菌素试验。

（2）如何观察结果？

临床思维分析：①结核菌素试验药物注射剂量和配制方法；②结核菌素皮试结果观察时间及结果的判断。

4.临床情景实例

病人，男性，40岁，整理仓库时不小心被一带锈铁钉刺伤足底。

提示卡1：病人已在急诊科行清创术，还需做什么处理？

提示卡2：病人行破伤风皮试20分钟后观察：皮丘局部隆起，红晕直径约5cm，无痒感，请处理。

提示卡3：医院里没有破伤风免疫球蛋白，该如何处理？

提示卡4：请为病人行破伤风抗毒素脱敏治疗。

提示卡5：行破伤风抗毒素脱敏注射第二次后15分钟左右，病人出现心悸、胸闷、气促、面色苍白，查体：体温36.5℃、心率120次/分、呼吸24次/分、血压85/55mmHg。请问病人发生了何种并发症，请立即处理。

临床思维分析：①病人被带锈铁钉刺伤足底，应在24小时内接受破伤风抗毒素注射以预防破伤风的发生；②破伤风抗毒素皮试的配制及皮内注射方法；③阳性结果的判断，该病人为皮丘红晕直径>4cm，皮试结果阳性；④破伤风抗毒素皮试阳性的病人可以接受破伤风免疫球蛋白注射来预防破伤，但在无此药的情况下可给予破伤风抗毒素脱敏注射给药；⑤破伤风抗毒素脱敏注射的方法；⑥病人在脱敏注射过程中发生了过敏性休克，应停止再次注射，并立即组织抢救。

5.临床情景实例

病人，女性，57岁，曾有青霉素过敏史，因背部、双上肢大面积烧伤入院。医嘱予氨苄西林抗生素治疗，请先予以皮试。

临床思维分析：①病人有青霉素过敏史，严禁再次皮内注射和给药，应更换使用非青霉素类药物；②皮内注射部位的选择。

6.临床情景实例

病人，男性，72岁，COPD伴肺部感染病人，拟使用青霉素类抗生素治疗，请行青霉素皮试。

提示卡1：病人主动配合，伸出右手，前臂掌侧下1/3处见一约4cm×10cm瘢痕组织。

提示卡2：皮试后，病人出现头晕、恶心、心悸、出汗、乏力、眼花、耳鸣、心率加快，询问病人皮试前是否进食，请问发生了什么，该如何处理？

临床思维分析：①评估病人右前臂掌侧下可见瘢痕组织，为皮内注射禁忌穿刺部位，应更换穿刺部位再行皮内试验；②根据所给症状分析病人发生了虚脱，按虚脱并发症对症及时处理即可；③皮内注射不宜空腹进行，应当嘱病人进食后方可行青霉素皮试避免上述情况的发生。

7.临床情景实例

病人，男性，6岁，需进行青霉素皮试，患儿怕疼，应如何预防处理？

临床思维分析：①小儿皮内注射心理护理及安慰；②预防疼痛的处理措施。

8.临床情景实例

病人，男性，足月产，出生后1天，请你为该病人接种卡介苗。

临床思维分析：①卡介苗预防接种的目的是为了预防结核或减少重型结核病的发生；②出生后即可接种，大于2个月龄的婴儿不能直接接种，应先做结核菌素试验为阴性方可接种。患有急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷或其他皮肤病者禁忌接种；③接种部位为三角肌下缘；④卡介苗1支为5人份冻干，使用前须用注射用水0.5ml溶解后，取0.1ml作皮内注射，接种后2周左右可出现局部红肿，6~8周显现结核菌素试验阳性，8~12周后结痂；⑤卡介苗预防接种必须选用75%乙醇作为皮肤消毒剂，并自然待干，以免影响疫苗活力；⑥残余疫苗及注射器的正确处理方法。

9.临床情景实例

（1）病人，男性，37岁，行胆囊切除+胆总管探查取石+T管引流术后1个月余，常规夹管2天，无异常，来院要求拔除T管，请处理。

（2）医嘱给予76%泛影葡胺行T管造影，请执行。

（3）病人注入76%泛影葡胺约20ml时出现胸闷，呼吸困难面色苍白，大汗淋漓，声音嘶哑，口唇青紫，全身可见风团，请问发生了什么，应如何处理？

临床思维分析：①拔除T管前应常规行T管造影；②使用76%泛影葡胺（有机碘造影剂）行T管造影，须先做过敏试验阴性后方可用药，试验方法：30%泛影葡胺1ml静脉注射或0.1ml皮内注射；③过敏性休克的急救处理。

（肖丽艳　赵　莹）

第二章　静脉穿刺　Venous Puncture

一、适应证

1.需要留取静脉血标本的各种血液实验室检查。

2.需要开放静脉通道给药或进行相关检查。

二、禁忌证

1.静脉穿刺

①穿刺部位皮肤感染、有渗液；②穿刺血管已有静脉炎。

2.静脉采血

①血管透析通路或动静脉内瘘的端口处；②输液、输血的针头处抽血。

三、标准操作规程

见表2-1。

表2-1　静脉穿刺标准操作规程

续表

疑点导航：

1.若采集细菌培养标本，需了解病人抗生素的使用情况，在病人寒战、高热时采血，以提高阳性率；若采集血液行血药浓度检查时，需了解病人服药情况。

2.病人进食情况　若采集生化标本须提前告知病人禁食8小时，如生物化学检验测定等。

3.穿刺前评估肢体活动度，对于有肢体偏瘫、有乳腺癌根治手术史的病人不宜选择同侧肢体穿刺采血或给药。

4.体位　一般可取坐位、半卧位、平卧位等，以穿刺部位不受压为宜；特殊情况需根据采血要求采取正确体位。

5.核对检验项目和标本容器是否正确，如血常规、凝血功能、血沉、配血等需用抗凝容器（全血标本）；肝肾功能电解质等只需用普通标本容器（血清标本）即可；采集血液细菌培养需用专用血培养试剂容器。

6.根据使用的药物、采血量及病人的年龄正确选择注射器和一次性尼龙针头型号。

7.静脉的选择

（1）四肢浅静脉：

上肢常用肘部的浅静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）、手背静脉；下肢常用大隐静脉、足背静脉。

（2）颈外静脉：

适用于婴幼儿采血。

（3）股静脉：

在股神经和股动脉的内侧，一般不常用。

8.皮肤消毒　皮肤消毒剂螺旋消毒两遍，时间不少于15秒，直径>5cm，自然待干。

9.正确采取血标本

（1）实验室检验采血量一般为2~4ml。

（2）血培养标本采血量一般为5ml，对亚急性细菌性心内膜炎病人，为提高阳性率，采血量为10~15ml。

（3）部分检验项目需定时采血，如葡萄糖耐量试验、药物血浓度监测、激素测定等。

（4）采血时，只能向外抽，而不能向静脉内推注，以免注入空气，导致空气栓塞。

（5）采集全血标本时，需要抗凝，血液沿试管壁注入试管后，立即轻轻旋转摇动试管8~10次，以使血液与抗凝剂充分混匀，防止血液凝固，影响检验结果。

10.根据不同的药物性质，决定给药的速度，在给药过程要严密观察病人的反应，发生不良反应及时停止给药，并对症处理。

11.按压时间　常规按压1~2分钟，凝血功能障碍病人拔针后按压时间需延长至10分钟。

12.血标本正确注入试管

（1）采血后，应将血液沿试管壁缓慢注入试管内，防止注入压力过大，速度过快导致血细胞破坏，勿将泡沫注入，以免影响检验结果。

（2）同时抽取不同种类的血标本时，应先采集血培养标本，再依次采集全血标本和血清标本。

（3）若抽出的血液为鲜红色，提示误穿入动脉，应立即拔出针头，局部按压。

（4）若使用注射器采血，采血后应取下针头，将血液沿试管壁缓慢注入试管内。

四、常见并发症及处理

1.穿刺部位皮下瘀血或血肿

（1）采血后，应立即用无菌干棉签准确按压穿刺点，常规按压时间为1~2分钟，凝血功能障碍病人按压时间可延长至10分钟。

（2）早期冷敷，24小时后可进行热敷，理疗等处理。

2.针刺伤

（1）紧急处理：立即从伤口近心端向远心端轻轻挤出血液，用流动水和（或）肥皂液冲洗伤口，用生理盐水冲洗黏膜，冲洗后用消毒液常规消毒，包扎伤口，必要时行外科治疗。

（2）被乙肝、丙肝、HIV阳性病人血液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血查乙肝、丙肝、HIV抗体，同时给予相应的处理并随访追踪并记录。

3.晕血

（1）立即停止采血，迅速将病人抬到空气流通处或吸氧。

（2）病人若为坐位应立即改为平卧位，指压或针灸人中穴、合谷穴。

（3）口服葡萄糖液，适当保暖。

4.静脉炎

见静脉输液章节“常见并发症及处理”。

五、临床情景实例与临床思维分析

1.临床情景实例

病人，男性，35岁，因车祸外伤致急性失血1小时入院。既往体健，否认输血史及其他病史。查体：T 36.9℃，P 109次/分，R22次/分，BP 80/50mmHg；面容苍白，神志模糊，左下肢开放性裂伤伴活动性出血。辅助检查：血常规Hb86g/L，WBC6.4×10⁹/L，Plt110×10⁹/L。X线提示左股骨颈骨折。请为病人静脉采血完成相关检查。

临床思维分析：①病人因外伤导致活动性出血，休克血压，应立即建立静脉通路，快速扩容，并积极处理外伤，包扎止血；②尽快完善术前必要检查，备血，尽快做好各种术前准备。

2.临床情景实例

（1）病人，女性，65岁，因反复呕吐3天入院，诊断为幽门梗阻。有COPD病史10年，现诉气促明显。请为病人采血完成相关检查。

（2）在抽血过程中病人出现头晕、眼花、面色苍白、继而意识丧失，查心率60次/分，血压BP 80/50mmHg，最可能的原因是什么？请给予处理。

临床思维分析：①应给予静脉采血了解病人肝肾功能及电解质情况，同时动脉采血查血气分析；②晕血的处理。

3.临床情景实例

（1）病人，女性，39岁，因发现左乳肿块1个月入院，经检查诊断为左乳癌。行左乳癌改良根治术后第3天。需复查血常规、凝血功能、肝、肾功能检查，请处理。

（2）病人采血后穿刺部位出现疼痛、肿胀，肉眼可见皮下青紫、瘀斑，请给予处理。

临床思维分析：①病人采集的血标本中既有全血标本，也有血清标本，应严格查对，按顺序采集；②应选持右侧肢体穿刺采血；③穿刺部位皮下瘀血或血肿的处理。

4.临床情景实例

病人，男性，65岁，因左侧腹股沟肿块不能回纳2天入院，诊断为左侧腹股沟疝嵌顿。既往有慢性肾功能不全病史4年余，左前臂可见一动静脉内瘘。需抽血查血常规、电解质、肝功能、肾功能，请处理。

临床思维分析：①采集静脉全血标本、血清标本，应按顺序采集；②动静脉内瘘侧肢体为静脉穿刺采血的禁忌部位。

5.临床情景实例

病人，女性，48岁，因腹痛、腹泻2天入院，入院查病人精神差，皮肤松弛，弹性差，既往慢性肾功能不全3年余，颈部可触及一长期透析通路，医嘱急抽血查血生化，请处理。

临床思维分析：①病人有脱水征象，应尽快建立静脉通路；②尽快采集静脉全血标本、血清标本，以指导处理，应按顺序采集，不可在静脉输液侧肢体采血；③血管透析通路为静脉采血穿刺部位的禁忌。

6.临床情景实例

（1）病人，男性，48岁，因水肿1个月入院。既往乙肝病史15年。入院体检病人意识模糊、偶有躁动。已建立静脉通道，左手臂目前正使用0.9%氯化钠注射液250ml+10%氯化钾注射液7.5ml静脉滴注；急诊电解质回报示高钾血症，要求重新复查，请完成静脉采血送检。

（2）采血过程中，因病人躁动不安，采血者不慎被针刺伤，请予以处理。

临床思维分析：①静脉采血时应避开输液侧体，并严禁在输液处血管直接采集血标本，以免影响检验结果；②针刺伤的处理。

7.临床情景实例

病人，男性，1岁，因被开水烫伤双上肢及双小腿2小时入院，入院给予急查血生化，请处理。

临床思维分析：选择合适的血管按顺序采集静脉全血标本、血清标本，避开烫伤部位。

8.临床情景实例

病人，男性，45岁，因发热伴有贫血、黄疸3周就诊。病人发热时体温可骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常，并反复发作，外周血象不高。在南非工作1个月后回国发病。为明确诊断，请完成最快最简洁的检测。

临床思维分析：①根据病人病史及临床表现，应怀疑传染了疟疾；②诊断疟疾最快最简洁的检测方法是外周血涂片，不是静脉采血。

9.临床情景实例

（1）病人，女性，65岁，因腹胀、肛门停止排便排气1周入院。既往有盆腔手术史，具体手术不详。查体：腹部膨隆，肠鸣音减弱。腹部平片示肠胀气明显。心电图示U波明显。予以利尿治疗后仍诉腹胀。为明确腹胀原因，请予以完成最必要的操作。

（2）电解质回报

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