书名：突发事件卫生应急培训教材——传染病突发事件处置pdf/doc/txt格式电子书下载

推荐语：

作者：冯子健编

出版社：人民卫生出版社

出版时间：2013-09-01

书籍编号：30495600

ISBN：9787117175876

正文语种：中文

字数：170772

版次：1

所属分类：教材教辅-职业技术

版权信息

书名：突发事件卫生应急培训教材——传染病突发事件处置

编者：冯子健

出版社：人民卫生出版社

出版时间：2013-09-01

ISBN：9787117175876

免责声明：本站所有资源收集整理于网络，版权归原作者所有。
本站所有内容不得用于商业用途。本站发布的内容若侵犯到您的权益，请联系站长删除，我们将及时处理！

序

近年来，自然灾害、事故灾难、突发公共卫生事件和社会安全事件频繁发生，已成为世界各国关注的焦点。突发公共事件具有突发性强、破坏性大、波及范围广的特点，直接影响经济社会协调发展和广大人民群众身体健康与生命安全。卫生应急作为突发公共事件应对的重要内容，一直以来受到党中央、国务院的高度重视和社会各界的高度关切。自2003年SARS疫情之后，我国加快了卫生应急体系建设，并取得了显著成效。特别是在汶川地震、玉树地震，以及甲型H1N1流感、人感染H7N9禽流感疫情等突发公共事件的应对中，充分显示出我国卫生应急能力的长足进步。

做好突发事件卫生应急工作，要求我们必须培养造就一支高素质的人才队伍。为推进全国卫生应急培训工作规范化和标准化建设，根据《医药卫生中长期人才发展规划（2011-2020年）》、《2012-2015年全国卫生应急培训规划》、《全国卫生应急工作培训大纲（2011-2015年）》要求，我办组织卫生应急各个领域的百余名专家，结合卫生应急工作特点和近年来突发事件卫生应急应对实践，历时一年多，编制了这套突发事件卫生应急培训系列教材。全套教材由传染病突发事件处置、紧急医学救援、中毒事件处置、核和辐射突发事件处置、卫生应急物资保障、卫生应急风险沟通等6个分册组成，立足卫生应急岗位需要，突出实用性，凸显科学性，提高可操作性，对各级各类卫生应急人员培训具有很强的指导作用。

希望各级卫生行政部门和各类医疗卫生机构利用好这套教材，加大投入，完善制度，强化考核，大力开展卫生应急管理和专业技术人员的培训工作，全面提高突发事件卫生应急处置能力。

各位参与教材编写的专家在本职工作比较繁忙的情况下，查阅和收集大量资料，按时、保质、保量地完成了编写工作，付出了很多心血和智慧，同时，教材编写也得到了中美新发和再发传染病合作项目（EID）的大力支持，在此一并表示衷心感谢。

由于内容多、涉及面广，此系列教材难免出现一些错误和疏漏，请给予批评指正。

国家卫生计生委卫生应急办公室

2013年8月19日

前言

近年来，我国突发公共卫生事件频繁发生，每年报告和处置的突发公共卫生事件均在千起以上，而传染病突发事件是各类突发公共卫生事件中最主要的报告类型，占80%左右。发生突发公共卫生事件，尤其是传染性非典型性肺炎、甲型H1N1流感、鼠疫、人感染高致病性禽流感等重大传染病暴发流行甚至是大流行，不但严重威胁人民群众健康和生命安全，还会严重地影响社会稳定和经济发展。近年来，国家卫生计生委高度重视卫生应急技术准备和应急处置工作，先后组建了传染病控制、医疗救援、中毒处置、核放射处置类共27支国家级卫生应急队伍，许多地方卫生部门也组建了各类卫生应急队伍。为贯彻落实《医药卫生中长期人才发展规划（2011—2020年）》，规范全国卫生应急队伍的人员培训工作，提高培训的质量和效率，促进卫生应急培训体系的系统化、标准化建设，国家卫生计生委应急办决定组织编写突发事件卫生应急培训教材，传染病突发事件处置是其中重要的培训内容之一。

本书作为培训教材之一，重点对传染病流行病学特点、传染病监测与异常情况发现、风险评估、现场调查、个人防护与安全、实验室检测、暴发（流行）控制措施、社会动员与风险沟通、特定情形下的传染病防控等传染病突发事件应急准备和处置的基本原则、通用技术、方法等进行了讲解和阐述；并提供了若干典型案例，全书共十个章节。本书的编写主要采用传统传染病流行病学原理和防控实践相结合，也引入了许多现代传染病流行病学及监测控制，以及现代应急管理的新理念、新概念和新方法，力图在保证内容科学性的前提下，突出实用性、可操作性和指导性。

参加本书编审工作的有国家卫生计生委应急办、中国疾病预防控制中心有关部门、省级疾病预防控制中心等单位的专家。各位编审人员在繁忙的工作之余抽出宝贵时间参加编写工作，付出了辛勤的劳动，编委会对所有参与编审的工作人员，以及所在单位的大力支持表示最诚挚的感谢。

本书可作为各级卫生应急队伍和疾控机构专业技术人员的培训教材使用。下一步，编委会还将根据国家卫生计生委应急办的安排和实际培训需求，组织编写与本书相配套的培训教案和典型案例分析，更好地服务全国卫生应急队伍培训工作。鉴于编写时间有限，本教材难免有疏漏之处，恳请同道和读者批评指正，针对本教材实际培训工作提出建议，以便本教材再版时能进一步修订完善。

编　者

2013年8月

第一章　概述

传染病（communicable disease，或infectious disease）是特定传染性病原体或其毒性产物直接从感染的人、动物、贮存宿主（reservoir），或间接通过植物、动物、媒介生物、非生命环境传播给易感宿主（susceptible host）所导致的疾病。传染病的病原体包括病毒（virus）、细菌（bacteria）、寄生虫（parasite）、真菌（fungus）和朊粒（prion）。目前也将螺旋体（spirochete）、支原体（mycoplasma）、衣原体（chlamydia）、立克次体（rickettsia）归类为细菌。

传染病始终威胁着人类的健康，每一次重大传染病暴发或流行，都会严重侵害人类生命健康，干扰正常的社会秩序，造成巨大的经济损失。目前全球每年因传染病死亡人数大约1400万，主要发生在发展中国家。发展中国家大约46%的死亡归因于传染病。有些传染病虽然病死率不高，造成死亡人数不多，却可能会引起成千上万的人感染发病，加重社会的疾病负担。随着人类对环境的掠夺性开发、城市化进程的不断加速、人口密度的进一步加大、全球气候变化导致媒介生物分布的改变、国际旅行和贸易的日益发达和畜牧模式的革新，以及病原体耐药变异加速，这一系列因素使得全球各国面临传染病流行的风险日益上升。

近年来我国仅法定传染病每年即有数百万例报告（例如2011年报告病例632万例，死亡1.58万人），这还不包括其他未纳入法定报告的传染病以及尚未被认识的传染病。每年我国都要报告和处置大量的不同规模的传染病暴发事件，同时还时常面临诸如传染性非典型肺炎（SARS）、甲型H1N1流感等全球性传染病大流行以及输入性疾病引起的暴发（如输入性脊灰野病毒引起的暴发）。积极有效地做好传染病预防控制和突发事件应对是我国公共卫生的重要任务。

第一节　传染病防控基本原理

一、基础知识

（一）传染病的特点

与非传染性疾病相比，传染病有几个重要特点：

1.患者可能具有传染性。因此，如不能有效控制，可以在人群中造成其他个体的感染或发病。

2.传染病的隐性感染者虽不发病，但可能也具有传染性，如不能被及时发现并采取必要措施可成为传染来源。这种现象在传染病的预防控制实践中往往具有重要的流行病学意义。

3.易感宿主可能因感染而产生免疫反应（但某些免疫反应并不能清除病原体）。认识和利用传染病的免疫性特点，可以更好地指导传染病的临床实践（免疫学诊断、治疗）和预防控制工作（预防接种）。

4.疫情发生后通常需要紧急处置。如果不能及时有效地控制，则可能造成传染病的扩散和蔓延。

（二）传染病分类

根据传染病不同属性、特征和防控需要，传染病可有不同分类（表1-1）。如按照病原体可分为病毒性传染病、细菌性传染病、寄生虫病等；按照贮存宿主可分为人类传染病、动物源性传染病、土源性传染病、水源性传染病；按照病原体侵入门户分类，如呼吸道传染病、肠道传染病、性传播疾病等；按照传播方式，可以分为：直接传播传染病和间接传播传染病。有时也按照传染病多种属性进行分类，如分为：肠道传染病、呼吸道传染病、虫媒及人兽共患病、血源及性传播传染病等类别。按照《中华人民共和国传染病防治法》的分类管理要求，我国的传染病还分为甲、乙、丙三类传染病。

表1-1　按不同属性对传染病的分类

（三）病原体的传染力、致病力和毒力

传染力（infectivity）：

或称为传染性，是病原体导致易感宿主感染的能力。流行病学上通常用续发率（secondary attack rate）来测量传染力。

致病力（pathogenicity）：

或称为致病性，是指病原体在人群中造成临床显性感染的能力。流行病学上通常采用血清学调查方法，计算暴露于某病原体的人群中临床显性感染病例占血清阳性人群的比例来测量致病力。

毒力（virulence）：

或称为毒性，是指病原体感染宿主后引起严重疾病的能力。具体指标可以用某病重症病例占临床显性感染病例的比例或病死率（case-fatality rate）来表示。

某些传染病的传染力、致病力和毒力都高，在人群中容易发生快速传播，同时造成许多人发病和死亡（如天花）；某些疾病，虽然传染力低，但致病力和毒力高（如狂犬病、人感染高致病性禽流感），容易出现重症或死亡；某些传染病传染力和致病力都高，但毒力低（如水痘）。常见传染病的传染力、致病力和毒力简单比较见表1-2。

表1-2　常见传染病的传染力、致病力和毒力等级比较

（改自Nelson KE，Williams CM，Graham NM.Infectious Disease Epidemiology：Theory And Practice.London：Jones &Bartlett，2004.P29）

（四）病原体的免疫原性

病原体的免疫原性（immunogenicity）是指病原体感染宿主后引起宿主免疫应答的能力。免疫应答可分为有利于机体抵抗病原体的保护性免疫应答和导致机体损伤的变态反应。保护性免疫应答包括非特异性免疫（nonspecific immunity）和特异性免疫应答（specific immunity）。特异性免疫应答是针对抗原特异性识别而产生的免疫，包括细胞免疫（cellmediated immunity）和体液免疫（humoral immunity）。

细胞免疫由T淋巴细胞介导，当致敏的T淋巴细胞再次接触相同抗原时，通过细胞毒性和淋巴因子来清除病原体（如结核杆菌、伤寒杆菌、麻疹病毒、疱疹病毒等）及其所寄生的细胞。

体液免疫由B淋巴细胞介导，当致敏的B淋巴细胞受到抗原刺激后，即转为浆细胞产生免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）。Ig可分为5类：IgG、IgA、IgM、IgD和IgE。IgA主要是呼吸道和消化道黏膜局部抗体，IgE则主要由于寄生虫感染后产生。通常急性感染几天后可以产生IgM抗体，数周后可产生IgG；抗体水平随着时间推移会逐渐下降。有些抗原在体内产生免疫反应会有免疫细胞的记忆效应，当再次有类似抗原进入体内后会产生很高的IgG免疫抗体反应，从而保护宿主避免再次感染（图1-1）。某些病原体自然感染产生的免疫保护效果可以持续终身（如：麻疹、脊髓灰质炎），而有些病原体的免疫应答保护性则只能持续一段时间（如：百日咳）或者只对特定亚型的病原体有效（如：流感）。有的则需要反复感染才能获得保护性免疫，如果没有再次感染后免疫保护效果会逐渐衰退（如：疟疾）。

图1-1　病原体感染导致人体产生免疫反应示意图

有些病原体感染后产生的抗体可能产生保护作用，利用免疫保护机制合理使用生物制品（包括疫苗和免疫球蛋白等）保护易感宿主，建立人群免疫屏障，终止传染病的传播和蔓延，甚至控制和消灭传染病等有非常重要的帮助。

病原体感染人体后诱发特异性免疫反应的机制，对传染病的特异性诊断也具有非常重要的意义。病原体在感染人体后的不同时期会产生特异的IgM和IgG，且不同时期抗体滴度不同。如果一个个体检测IgM抗体阳性，提示该病例很可能是新近感染的。而如果IgG滴度较高而IgM滴度不高或未检出，则提示可能是既往感染。在判断一个个体是否是被某种病原体感染而造成的发病时，可以比较发病早期和恢复期的抗体滴度，如果恢复期的抗体滴度较发病早期的抗体滴度升高4倍以上，则可以作出特异性的诊断。

（五）病原体的变异

变异（mutation）是指病原体任何基因序列的改变。某些病原体为适应环境变化会发生变异，以适应环境变化。在传染病防控中，需要关注的病原体变异主要包括：①导致病原体的毒力和致病力增强的变异。②导致疫苗丧失保护作用的病原体表面抗原发生改变的变异。③导致病原体对原有敏感药物产生耐药的变异。

病原体的上述变异，可能导致人群易感性上升，原有的防治手段失效，如抗生素治疗或疫苗保护作用的失效，从而增加疾病防控工作的难度。

（六）传染病自然史和感染谱

病原体到达人体后，有的发生定殖（colonization），有的造成感染（infection）。定殖指的是病原体附着于人体皮肤或者黏膜表面，没有任何临床症状和体征。感染是病原体进入易感宿主体内复制或生长发育的过程，可出现隐性感染（inapparent infection）或显性感染（manifest infection）。隐性感染者不出现临床上可识别的症状、体征，只有通过实验室检测才能发现。显性感染则导致机体组织损伤和病理改变，出现临床上可识别的症状和体征。

潜伏期（incubation period）是指从病原体侵入宿主到该宿主出现临床表现的间隔期。实践中，通常用宿主暴露于病原体与临床发病之间的间隔来测量潜伏期。潜隐期（latent period）是指从病原体侵入宿主到该宿主可以排出新的病原体的间隔期。传染期（period of infectivity）是指感染宿主可以持续传播病原体的时期。疾病的潜伏期可用于制定监测或病例搜索的病例定义、推断可疑暴露时间、确定检疫期限、判断疫情是否终止等。潜隐期可用于明确病例传染期的开始时机，从而有针对性地采取必要的感染控制措施等。若某种传染病的潜隐期小于潜伏期，即在疾病仍处于潜伏期过程时，感染宿主已具有排出病原体的能力，存在传播病原体的可能，仅对临床病例进行隔离和治疗不能有效控制病原体在人群中的传播，应同时考虑采取对暴露者实施检疫措施。积极治疗病例，通过清除患者体内的病原体，可以缩短患者的传染期。潜伏期、潜隐期和传染期简易图示如图1-2。

图1-2　传染病的潜伏期、潜隐期和传染期示意图

（改自Krämer A，Krickeberg K，Kretzschmar M.Modern Infectious Disease Epidemiology：Concepts，Methods，Mathematical Models，and Public Health.New York：Springer，2009.P93）

由于个体差异，每个人感染病原体后的潜伏期不尽相同。在全人群中，疾病的潜伏期近似于正态分布（图1-3）。在传染病流行病学调查中，往往需要描述最短潜伏期、最长潜伏期和平均潜伏期（或潜伏期中位数）。

图1-3　传染病潜伏期分布图

不同病原体感染后可出现不同程度的表现，隐性感染、显性感染（轻症、重症、死亡）感染者所占比例不同，在临床上表现为不同的感染谱（infection spectrum）。有些传染病临床感染后的发病病例所占比例小，大部分感染者没有临床表现或病情轻微（图1-4），例如，感染脊髓灰质炎者中，90%～95%为无症状感染，4%～8%为轻型感染（病毒未侵入中枢神经系统，可出现上呼吸道、流感样症状和胃肠道症状），约1%～2%感染者出现麻痹。甲肝在不同年龄组出现黄疸的比例不同，例如5岁以下黄疸比例为5%，5～9岁黄疸比例为10%，10～15岁黄疸比例为14%，成人显性感染占35%～50%。而有些疾病则以显性感染为主，例如麻疹临床显性感染占95%，狂犬病显性感染占100%。

图1-4　传染病感染谱的冰山现象

（改自Thomas JC，Weber DJ.Epidemiologic Methods for the Study of Infectious Diseases.New York：Oxford，2001.P21）

在传染病监测或现场调查中，要认识到不同传染病的感染谱不同，有的传染病感染谱存在“冰山现象”（iceberg phenomenon），监测获得的病例可能只是“冰山一角”。

二、传播过程

（一）传播模式

传染病的传播过程指病原体从传染来源或贮存宿主成功传播给易感宿主的过程。传染病的传播过程除了受病原体和易感宿主之间相互作用的影响，还受到诸多环境因素的影响。现有多种模型用于描述传染病病原体的传播过程，帮助认识病原体、宿主和环境以及病原体传播所需要素的关系，为制订和设计防控策略措施提供了有效工具。如“病原体—宿主—环境”三角模型（图1-5），强调病原体传播是三者相互作用的结果；而“病原体—贮存宿主—排出门户—传播途径—侵入门户—易感者”的环状模型（图1-6）等，强调病原体实现传播的路径和要素。

图1-5　传染病三角模型

（改自Thomas JC，Weber DJ.Epidemiologic Methods for the Study of Infectious Diseases.New York：Oxford，2001.P4）

图1-6　传染病的环状模型

（改自Thomas JC，Weber DJ.Epidemiologic Methods for the Study of Infectious Diseases.New York：Oxford，2001.P5）

（二）传染来源

传染来源（source of infection）：是指那些携带病原体的人、动物、物体（玩具等用品）或物质（食物、水、土壤等），它们直接将病原体传递给易感宿主（人或动物）并导致易感宿主感染或发病。

某些传染病无症状的携带者（carrier）可以成为传染来源。

传染病暴发调查处置应对中，确定并控制传染来源，如隔离患者、控制污染食品等，是控制疫情的重要手段。

（三）传播途径

传染病的传播途径为病原体从传染来源传播到易感宿主的机制或方式。在传染病防控中常通过阻断传播途径，达到阻断传染病传播的目的。有些传染病有多种传播途径，有时阻断传播途径难度比起消除或控制传染来源难度更大。但如果病因不明确、传染来源一时调查不清，且无法获得有效的疫苗或者预防性药物时，阻断传播途径则是传染病预防控制的关键措施。

传播途径可根据病原体侵入门户分为呼吸道传播、肠道传播、虫媒传播（经皮肤叮咬）、性传播、血源性传播（输入血液制品等）等。还可以按直接传播和间接传播分类。

1.直接传播

直接传播是指病原体直接从传染来源传播到易感宿主的过程，包括直接接触（如触摸、接吻或性交）；或者眼结膜、鼻黏膜、口腔黏膜接触到患者打喷嚏、咳嗽、吐痰、唱歌或大声说话（通常1m以内）产生的飞沫；直接接触含有病原体的器官组织、污水或土壤；被患病动物咬伤；或经过胎盘的先天性垂直传播。

2.间接传播

（1）介质传播：

易感宿主通过接触某些被病原体污染的物品而传播。这些常见的介质包括：玩具、手帕、毛巾、衣物、寝具、厨具、餐具；医疗器械或防护服；水、食物；生物制品（血液、血浆、血清、组织或器官），以及其他可以实现传播的介质。

（2）虫媒传播：

虫媒传播有两种形式。

1）污染性：

通过虫媒将身上携带的病原体或胃肠道分泌出的病原体污染人体表面或者污染物品而进行传染；此过程病原体在虫媒的体内无增殖。

2）生物性：

病原体在昆虫体内增殖，或者完成生命周期（如某些寄生虫）、或者两者均有，具备传染性后，通过昆虫叮咬易感宿主而实现传染。病原体侵入媒介生物至媒介生物具有传播感染能力的时间称为外潜隐期（extrinsic latent period）。病原体可以在昆虫体内进行隔代的传播称为介卵传播（transovarian transmission）；病原体在昆虫不同生命周期的传播（如蛹到成虫）称为跨虫期传播（transstadial transmission）。昆虫叮咬易感宿主时，病原体可能经过昆虫的唾液、胃部血液反流、在皮肤留下分泌物或其他物质（通过皮肤搔抓的破溃伤口侵入）而传播。这样的昆虫称为媒介昆虫（vector）。

（3）空气传播：

病原体通过气溶胶（5μm的雾粒）形式进入易感宿主的呼吸道。病原体气溶胶全部或者部分由病原体组成，悬浮在空气中，能在空气中悬浮较长时间。经飞沫导致传播不属于空气传播，其属于直接传播。

飞沫核：通常由病例产生的飞沫中的水分蒸发后形成飞沫核。飞沫核也可能是雾化器产生的，或者是微生物实验室事故泄漏，或者在屠宰场、动物副产品加工厂或尸检室产生。飞沫核在空气中可以悬浮较长时间。

飘尘（可吸入颗粒物）：指悬浮在空气中直径≤10μm的颗粒物，病原体附着其上能随呼吸进入人体上、下呼吸道。飘尘可以从土壤、衣物、寝具或者污染的地面产生。

（四）易感性

易感性（susceptibility）是指人或动物由于缺乏对某种病原体的足够抵抗力，不能预防暴露后发生感染或发病。

当一个新病原体引入人群时，人群往往普遍易感，该病容易在人群流行；当流行高峰过后，易感宿主大量减少后，免疫者增加，形成群体免疫屏障（herd immunity），从而抑制传染病的流行，甚至终止流行。

对于常见的传染病而言，导致人群易感性升高的因素有：

1.易感人口的迁入

近年来我国人口流动性加大，贫困地区人口涌向大城市，由于贫困地区原先基础免疫工作薄弱，该群体对于疫苗可预防性疾病的免疫水平较低，迁入城市后这些群体中某些特定类型的传染病易于暴发。对于某些地方性流行的疾病，久居当地的居民，因既往患病或隐性感染而获得该病免疫力；而非流行区居民迁入流行区后，因缺乏相应免疫力，而使流行区的人群易感性升高。

2.免疫人口免疫力的自然消退

许多传染病（包括隐性感染）或人工免疫后经一段时间，其免疫力逐渐降低，又成为易感人口，使人群易感性升高。

3.免疫人口死亡

由于免疫人口死亡，可以相对地使人群易感性升高。

4.新生儿增加

6个月龄以上的婴儿，由于从母体获得的抗体逐渐消失，而自身的获得性免疫尚未形成，因而对许多传染病都是易感的。新出生人口的不断进入，可使人群免疫水平下降。

降低人群易感性最主要干预措施是在人群中开展免疫规划行动。全球消灭天花的辉煌成就，其最重要的对策是实施痘苗接种计划。近来推行脊髓灰质炎消灭计划和麻疹消除规划，也是以实施疫苗接种为主导措施。

三、流行强度

传染病在人群中传播的强度有如下几个类型。

散发（sporadic）：

病例无规律性、偶然地发生。散发的特点是病例之间在发病时间和地点上无流行病学关联，病例数很少。

暴发（outbreak）：

在一定时间和局限的地域范围内，某种传染病病例数超过预期水平称为暴发。暴发强调短期内病例数激增，发生于局限范围内，如一个集体单位、村庄、乡镇等。

流行（epidemic）：

某种传染病在较大的地域范围内的病例数超过预期水平。判断不同病种是否发生流行的预期发病水平是不一样的，取决于该病暴露的人群类型，之前该病是否曾经在人群中发生流行，疾病发生所在的时间和地点等。因此，在不同地区、人群和时间范围，判断传染病是否流行的预期值标准不同。

大流行（pandemic）：

某种传染病在全球范围发生流行，或者跨洲流行，通常感染和发病人数众多。

地方性流行（endemic）：

指疾病或病原体在特定的地区或特定的人群中持续存在；或疾病在特定的地区或特定人群的发病率维持在相对稳定的水平。

四、传播动力学

为了科学合理地制定人与人直接传播的传染病防控策略，描述这类传染病的传播动力非常重要，“代间距”或“再生数”是两个常用指标。

代间距（generation time或serial interval）是从原发病例的发病日期与其传播感染导致的续发病例发病日期的间隔。常用于描述可以人间传播疾病的传播情况。代间距的长短与病原体的潜隐期、潜伏期密切相关（图1-7）。代间距越短，表明该传染病有效传播速度越快，疫情容易迅速在人群中播散。

图1-7　传染病的代间距示意图

（改自Thomas JC，Weber DJ.Epidemiologic Methods for the Study of Infectious Diseases.New York：Oxford，2001.P22）

再生数（reproduction number）是用来描述某传染病在人群中传播能力的指标，可以分为基本再生数（R0）和实际再生数（R）。基本再生数（basic reproduction number）指的是一个病例进入到易感

....