全科医师继续教育培训教材pdf/doc/txt格式电子书下载

书名：全科医师继续教育培训教材pdf/doc/txt格式电子书下载

推荐语：

作者：颜华,张建宁等编

出版社：人民卫生出版社

出版时间：2017-09-01

书籍编号：30508381

ISBN：9787117248372

正文语种：中文

字数：157427

版次：1

所属分类：教材教辅-成人教育

版权信息

书名：全科医师继续教育培训教材

作者：颜华　张建宁

出版社：人民卫生出版社

出版日期：2017-09-01

ISBN：9787117248372

版权所有 · 侵权必究

序

丙申年末，“十三五”开局之年，逢深化医药卫生体制改革攻坚之际，由天津医科大学总医院编写的《全科医师继续教育培训教材》面向广大基层全科医生推出，意义特殊。

分级诊疗制度的建立是医药卫生体制综合改革成败的关键，而分级诊疗制度的落实，基层医疗卫生服务的能力与水平是基石，全科医生则是基层医疗卫生服务的中坚力量。通过继续教育提高全科医生的服务能力是重要的有效途径。

2016年，天津市启动了医药卫生体制综合改革，天津医科大学总医院做为率先试点单位，在现代医院管理制度的建设，特别是与基层医疗卫生机构建设“医疗联合体”方面做了大量有益探索，取得了一定成效。这套培训教材，作为全科医生继续教育“五个一工程”保障体系的重要组成部分，即一套教材（本书及配套的影音教材）、一支团队（全科医生和导师及管理团队）、一张网络（全科医学继教和分级诊疗的互联网平台）、一套考评体系和一个培训基地（全科医学继续教育基地），必将对提升基层医疗卫生服务的能力和水平发挥重要作用。

本套教材由天津医科大学总医院组织全院各精英学科团队的优秀师资按照全科医师的继续教育目标编写，牢牢把握社区常见病和多发病，尤其是慢性病日常管理和病情变化时的转诊原则及患者教育等方面的知识；同时兼顾全科医生亟待提高的临床基本操作技能培训，既可以作为培训教材，也能成为日常工作中的案头书。

2016年恰逢天津医科大学总医院建院70周年，作为全市医疗卫生综合实力和水平的代表，天津医科大学总医院既做医改的实践者，又勇于担当起帮扶基层提升能力水平的责任，全市所有高水平大医院都应这样做。希望工作在基层一线的广大医务工作者，充分利用这套培训教材，强基固本，力学笃行，不断提升自己的能力和水平，为人民群众提供更优质的医疗卫生服务。

2017年6月

前言

2009年，新一轮医改开始，明确提出了“人人享有基本医疗卫生服务”的奋斗目标。本轮医改最重大的举措之一就是分级诊疗制度的提出。2015年9月国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确提出“到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。”因此，高水平的基层医疗服务体系是分级诊疗的基石，全科医生则是基层医疗体系的中坚力量。如何通过继续教育提高社区全科医生的服务能力是目前分级诊疗落实的重中之重。

全科医学学科自20世纪60年代正式建立以来，在西方发达国家已经成为临床医学领域中一门成熟的专业学科。我国引入全科医学较晚，合格的全科医生十分匮乏，远远不能满足基层医疗卫生服务的迫切需求。国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》中指出，为解决当前基层急需全科医生与全科医生规范化培养周期之间的矛盾，在过渡期内采取多种措施加强全科医生培养。

为了将分级诊疗制度落到实处，切实提高基层全科医生的临床诊疗技能，我们组织了近百位临床各专业的专家学者，参考了基层全科医生的实际需求，编写了这本教材。全书共分十六篇232章，以基层医疗机构的常见病、多发病为主，以常见病注重诊疗、疑难病注重鉴别转诊为编写原则，病种选择贴近基层医务人员工作实际，各病种独立成章，采用诊断要点、治疗原则、转诊指征、社区管理为线索的简明实用的编写形式，内容深入浅出，注重实用性。教材适用于基层全科医生、转岗培训及继续教育，同时亦可作为基层医生临床工作的指导。

本书在编写过程中得到了天津市卫计委领导、天津医科大学总医院各专业专家、基层社区卫生服务中心同仁的大力支持，同时人民卫生出版社也做了大量的协调工作，在此一并表示衷心感谢！

由于编写时间仓促、经验不足，教材中难免存在疏漏，望各位专家学者、广大同仁不吝赐教，以便我们在后续的版本中不断完善。

颜华　张建宁

2017年3月

第一篇　症状学

第一章　咳嗽、咳痰

咳嗽（cough）、咳痰（expectoration）是临床最常见的症状之一。咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。但是咳嗽也有不利的一面，例如咳嗽可使呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽可导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。因此如果频繁的咳嗽影响工作与休息，则为病理状态。痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰。

【发生机制】

咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。来自耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等感受区的刺激传入延髓咳嗽中枢，该中枢再将冲动传向运动神经，即喉下神经、膈神经和脊髓神经，分别引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的运动来完成咳嗽动作，表现为深吸气后，声门关闭，继以突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音。

咳痰是一种病态现象。正常支气管黏膜腺体和杯状细胞只分泌少量黏液，以保持呼吸道黏膜的湿润。当呼吸道发生炎症时，黏膜充血、水肿，黏液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，浆液渗出。此时含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等的渗出物与黏液、吸入的尘埃和某些组织破坏物等混合而成痰，随咳嗽动作排出。在呼吸道感染和肺寄生虫病时，痰中可查到病原体。另外，在肺淤血和肺水肿时，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也可引起咳痰。

【病因】

1.呼吸道疾病

鼻咽部至小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激时，均可引起咳嗽。刺激效应以喉部杓状间隙和气管分叉部黏膜最敏感。当肺泡内有分泌物、渗出物、漏出物进入小支气管即可引起咳嗽，或某些化学刺激物刺激分布于肺的C纤维末梢亦可引起咳嗽。如咽喉炎、喉结核、喉癌等可引起干咳，气管-支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、支气管内膜结核及各种物理（包括异物）、化学、过敏因素对气管、支气管的刺激以及肺部细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体或寄生虫感染以及肺部肿瘤均可引起咳嗽和（或）咳痰。而呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。

2.胸膜疾病

如各种原因所致的胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。

3.心血管疾病

二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤血或肺水肿时，因肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物，可引起咳嗽。另外，右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞时也可引起咳嗽。

4.中枢神经因素

从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射。如皮肤受冷刺激或三叉神经分布的鼻黏膜及舌咽神经支配的咽喉部黏膜受刺激时，可反射性引起咳嗽。脑炎、脑膜炎时也可出现咳嗽。

5.其他因素所致慢性咳嗽

如服用血管紧张素转化酶抑制剂后咳嗽、胃食管反流病所致咳嗽和习惯性及心理性咳嗽等。

【临床表现】

1.咳嗽的性质

咳嗽无痰或痰量极少，称为干性咳嗽。干咳或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。

2.咳嗽的时间与规律

突发性咳嗽常由于吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处所引起。发作性咳嗽可见于百日咳、支气管内膜结核以及以咳嗽为主要症状的支气管哮喘（变异性哮喘）等。长期慢性咳嗽，多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核。夜间咳嗽常见于左心衰竭和肺结核患者，引起夜间咳嗽的原因，可能与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关。

3.咳嗽的音色

指咳嗽声音的特点。如：①咳嗽声音嘶哑，多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致；②鸡鸣样咳嗽，表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压；③金属音咳嗽，常见于因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致的咳嗽；④咳嗽声音低微或无力，见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。

4.痰的性质和痰量

痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性和血性等。黏液性痰多见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。浆液性痰见于肺水肿。脓性痰见于化脓性细菌性下呼吸道感染。血性痰是由于呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。上述各种痰液均可带血。健康人很少有痰，急性呼吸道炎症时痰量较少，痰量增多常见于支气管扩张、肺脓肿和支气管胸膜瘘，且排痰与体位有关，痰量多时静置后可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质。恶臭痰提示有厌氧菌感染。铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征；黄绿色或翠绿色痰，提示铜绿假单胞菌感染；痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出，提示有真菌感染；大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病（包虫病）；粉红色泡沫痰是肺水肿的特征。日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰还需考虑肺泡癌的可能。

【伴随症状】

1.咳嗽伴发热

多见于急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等。

2.咳嗽伴胸痛

常见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞和自发性气胸等。

3.咳嗽伴呼吸困难

见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿及气管或支气管异物。

4.咳嗽伴咯血

常见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症等。

5.咳嗽伴大量脓痰

常见于支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘。

6.咳嗽伴有哮鸣音

多见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等。当支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞时可出现呈局限性分布的吸气性哮鸣音。

7.咳嗽伴有杵状指（趾）

常见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。

【问诊要点】

1.发病性别与年龄

疾病的发生与性别和年龄有一定关系。如异物吸入或支气管淋巴结肿大是致儿童呛咳的主要原因；长期咳嗽对青壮年来说首先须考虑的是肺结核、支气管扩张，而对男性40岁以上吸烟者则须考虑慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌，对青年女性患者须注意支气管结核和支气管腺瘤等。

2.咳嗽的程度与音色

咳嗽程度是重是轻，是单声还是连续性咳，或者发作性剧咳，是否嗅到各种不同异味时咳嗽加剧，对咳嗽原因的鉴别有重要意义。如单声咳常出现在干性胸膜炎、大叶性肺炎等患者；声嘶多出现在声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经的患者；鸡鸣样咳嗽多出现在百日咳、喉部疾患患者；金属音咳嗽多为胸部肿瘤患者的表现；发作性咳嗽或嗅到不同异味时咳嗽加剧多见于支气管哮喘患者。慢性干咳（3个月以上）需注意有无后鼻部分泌物滴流、变异性哮喘、慢性支气管炎和胃食管反流的存在及是否服用降压药物所致。

3.咳嗽伴随症状

伴随症状是鉴别诊断的重要依据。如肺炎、肺脓肿、脓胸、胸膜炎等患者咳嗽可伴高热、胸痛；支气管扩张、肺结核（尤其是空洞型）、支气管肺癌患者可伴咯血；伴大量脓臭痰，将痰收集静置后出现明显分层现象多见于支气管扩张和肺脓肿患者；伴随有进行性体重下降须考虑有无支气管肺癌或结核等。

第二章　咯血

咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咯出。咯血大多数为呼吸和循环系统疾病所致。咯血量较少时可仅为痰中带血，咯血量大时血液可以自口鼻涌出，一次达数百甚至上千毫升。

【咯血和呕血的鉴别】

咯血和呕血的鉴别见表1-2-1。

表1-2-1　咯血和呕血的鉴别

【常见病因】

1.呼吸系统疾病

（1）支气管疾病：

常见有支气管扩张、支气管肺癌、慢性支气管炎等。

（2）肺部病变：

常见的有肺炎、肺结核、肺脓肿、肺栓塞、其他原因所致肺部感染（真菌、寄生虫等）、肺血管炎、肺出血肾炎综合征、恶性肿瘤肺转移等。

2.心血管疾病

风心病二尖瓣狭窄、左心衰竭。

3.血液系统疾病

血小板减少性紫癜、急性白血病、出凝血功能障碍性疾病等。

4.其他

风湿性疾病如系统性红斑狼疮、白塞病等，某些急性传染病如钩端螺旋体病、流行性出血热等。

【临床表现】

1.年龄

青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟史者，应高度警惕支气管肺癌。儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，需注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。

2.咯血量

24小时咯血量在100ml以内为小量咯血，100~500ml为中等量咯血，500ml以上（或一次咯血超过300ml）为大咯血。病变的严重程度与咯血量并不完全一致。

大量咯血——空洞型肺结核、支气管扩张、慢性肺脓肿。

痰中带血——支气管肺癌、慢性支气管炎、支原体肺炎。

3.咯血的性状

咯血的性状及其临床意义见表1-2-2。

表1-2-2　咯血的性状和临床意义

4.伴随症状

（1）咯血伴发热：

多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。

（2）咯血伴胸痛：

多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）、支气管肺癌等。

（3）咯血伴呛咳：

多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。

（4）咯血伴脓痰：

多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。

（5）咯血伴皮肤黏膜出血：

可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。

（6）咯血伴杵状指：

多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。

（7）咯血伴黄疸：

需注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。

【病史采集要点】

（一）现病史

1.针对咯血的问诊　主要询问咯血的量和性状。慢性支气管炎以咳嗽或咳痰为主要表现，咯血量少，一般为痰中带血。肺癌所致的咯血多为痰中带血，呈持续性或间断性，可伴有刺激性咳嗽，很少引起大咯血。血痰中含有脓性成分多见于肺炎和肺脓肿。肺梗死的咯血特点为纯粹的血液，很少或不混有痰液。急性左心衰竭咯血特点为粉红色泡沫样痰，量较多。大咯血常见于支气管扩张、空洞型肺结核、二尖瓣狭窄以及原发性小血管炎。

2.相关鉴别问诊

（1）伴大量脓性痰，多见于支气管扩张和肺脓肿，少数支气管扩张患者仅表现为反复发作的咯血，而缺乏明显的咳嗽、咳痰病史，称为干性支扩。

（2）伴发热常见于肺部感染性疾病，肺结核患者可有低热、乏力、盗汗和消瘦等结核中毒症状。

（3）伴胸痛常见于肺梗死。

（4）伴呼吸困难常见于肺栓塞、大面积肺实质病变、充血性心力衰竭等。

（5）大咯血伴严重呼吸困难可见于急性左心衰竭、原发性小血管炎，以及咯血引起窒息。

（6）伴肾脏损害者常见于原发性小血管炎和系统性红斑狼疮。

（7）伴皮肤或内脏出血常见于出血性疾病。

（8）伴杵状指常见于支气管扩张、慢性肺脓肿和支气管肺癌。

3.诊疗经过问诊

（1）患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？如胸片、胸部CT、血气分析、支气管镜检查等。

（2）治疗和用药情况，疗效如何？

4.患病以来的一般情况问诊。

（二）相关既往及其他病史问诊

1.既往史

有无慢性呼吸系统疾病史（慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核等）；有无心脏病和出血性疾病史；有无外伤史；幼年有无麻疹肺炎和百日咳病史；有无溃疡病、肝硬化等消化系统疾病史；有无肾脏病史。药物过敏史。

2.个人史和家族史

有无吸烟史，吸烟量多少；是否到过疫区。女性应询问月经量和时间。有无出血性疾病的家族遗传病史。

第三章　呼吸困难

呼吸困难（dyspnea）是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼翕动、端坐呼吸，甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。

【病因】

引起呼吸困难的原因繁多，主要为呼吸系统和心血管系统疾病。

1.呼吸系统疾病

常见于：①气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；②肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等；③胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等；④神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等；⑤膈运动障碍：如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。

2.循环系统疾病

常见于各种原因所致的左心和或右心衰竭、心包压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。

3.中毒

系各种中毒所致，如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氰化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。

4.神经精神性疾病

如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如癔症等。

5.血液病

常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。

【发生机制及临床表现】

根据发生机制及临床表现特点，将呼吸困难归纳分为以下五种类型。

1.肺源性呼吸困难

肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。临床上常分为三种类型：

（1）吸气性呼吸困难：

主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”（three depression sign），表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。三凹征的出现主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。

（2）呼气性呼吸困难：

主要特点表现为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音。主要是由于肺泡弹性减弱和（或）小支气管的痉挛或炎症所致。常见于慢性支气管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。

（3）混合性呼吸困难：

主要特点表现为吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。主要是由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞（梗死）、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。

2.心源性呼吸困难

主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。其机制为：①肺淤血，使气体弥散功能降低；②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；③肺泡弹性减退，使肺活量减少；④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。左心衰竭引起的呼吸困难特点为：①有引起左心衰竭的基础病因，如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等；②呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻，故而当病人病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐体位呼吸（orthopnea）；③两肺底部或全肺出现湿啰音；④应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。急性左心衰竭时，常可出现夜间阵发性呼吸困难，表现为夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失；重者可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿性啰音，心率加快，可有奔马律。此种呼吸困难称“心源性哮喘”（cardiac asthma）。左心衰竭发生机制为：①睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩、心肌供血减少，心功能降低；②小支气管收缩，肺泡通气量减少；③仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，致肺淤血加重；④呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血引起的轻度缺氧反应迟钝，当淤血加重，缺氧明显时，才刺激呼吸中枢作出应答反应。右心衰竭严重时也可引起呼吸困难，但程度较左心衰竭轻，其主要原因为体循环淤血所致。其发生机制为：①右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中枢；②血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等代谢产物增加，刺激呼吸中枢；③淤血性肝大、腹腔积液和胸腔积液，使呼吸运动受限，肺交换面积减少。临床上主要见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。另外，也可见于各种原因所致的急性或慢性心包积液。其发生呼吸困难的主要机制是大量心包渗液致心包压塞或心包纤维性增厚、钙化、缩窄，使心脏舒张受限，引起体循环静脉淤血所致。

3.中毒性呼吸困难

代谢性酸中毒可导致血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢引起呼吸困难。其主要表现为：①有引起代谢性酸中毒的基础病因，如尿毒症、糖尿病酮症等；②出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。

某些药物如吗啡类、巴比妥类等中枢抑制药物和有机磷杀虫药中毒时，可抑制呼吸中枢引起呼吸困难。其主要特点为：①有药物或化学物质中毒史；②呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常的改变如Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸）或Biots呼吸（间停呼吸）。

化学毒物中毒可导致机体缺氧引起呼吸困难，常见于一氧化碳中毒、亚硝酸盐和苯胺类中毒、氰化物中毒。其发生机制分别为：一氧化碳中毒时，吸入的CO与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，失去携带氧的能力导致缺氧而产生呼吸困难；亚硝酸盐和苯胺类中毒时，使血红蛋白变为高铁血红蛋白失去携带氧的能力导致缺氧；氰化物中毒时，氰离子抑制细胞色素氧化酶的活性，影响细胞呼吸作用，导致组织缺氧引起呼吸困难，严重时引起脑水肿抑制呼吸中枢。

4.神经精神性呼吸困难

神经性呼吸困难主要是由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深，并常伴有呼吸节律的改变，如双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）等。临床上常见于重症颅脑疾患，如脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等。精神性呼吸困难主要表现为呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。临床上常见于癔症患者，病人可突然发生呼吸困难。其发生机制多为过度通气而发生呼吸性碱中毒所致，严重时也可出现意识障碍。

5.血源性呼吸困难

多由红细胞携氧量减少、血氧含量降低所致。表现为呼吸浅，心率快。临床常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。除此以外，大出血或休克时，因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。

【伴随症状】

1.发作性呼吸困难伴哮鸣音

多见于支气管哮喘、心源性哮喘；突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。

2.呼吸困难伴发热

多见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。

3.呼吸困难伴一侧胸痛

见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。

4.呼吸困难伴咳嗽、咳痰

见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管扩张、肺脓肿等；伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。

5.呼吸困难伴意识障碍

见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎等。

【问诊要点】

1.呼吸困难发生的诱因　包括有无引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病病史和有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。

2.呼吸困难发生的快与慢　询问起病是突然发生、缓慢发生还是渐进发生或者有明显的时间性。

3.呼吸困难与活动、体位的关系　如左心衰竭引起的呼吸困难。

4.伴随症状如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。

第四章　心悸

心悸是患者向全科医生、心脏专家或者紧急医疗服务中心咨询的最为常见的症状。然而，很多时候，这种症状处理的效果不佳，对于患者和医生来说甚至有些令人沮丧。实际上，在很多明确诊断或诊断可能性很大的心悸案例中，心悸病因并未明确，有效具体的治疗方案并不清楚。这意味着许多患者会持续感觉到心悸。这就严重影响到他们的生活质量和心理精神平衡，并导致可能发生潜在的临床不良事件的风险，从而使患者不断地向医院求诊。

总的来说，心悸是一种短暂的症状。在临床症状出现之前，患者往往没有任何感觉与不适，因此心悸诊断重点集中在寻找其病理基础，这导致在建立心悸的病因-效应关系的过程中会产生许多不确定性，而且心悸会发生在不同的病理生理条件下，医生往往需要耗费大量的医疗器械、实验室检查甚至专业性辅助检查去进行诊治。但是这些都是相对性的，例如对于心悸合并晕厥患者来说，此类诊治手段是必要的，而其他的心悸患者就未必需要如此大费周折。通常来说，心悸患者就诊时，临床医生首先要评估心悸的病因是否是心律失常。而目前医生对心悸患者的处理主要是根据临床经验，缺乏具体的循证医学或者专家共识等指导治疗。因此，本文目的是优化心悸患者管理。

【定义】

心悸是指患者自觉在心前区或者相邻区域心脏跳动的不适感或心慌感。定义包含了不愉快的感觉，可能与不适或较少见到的心前区疼痛有关联。这种感觉使个人把精神专注于自己的心跳，

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