健康评估（第3版）pdf/doc/txt格式电子书下载

书名：健康评估（第3版）pdf/doc/txt格式电子书下载

推荐语：

作者：张彩虹编

出版社：人民卫生出版社

出版时间：2018-07-01

书籍编号：30512550

ISBN：9787117261951

正文语种：中文

字数：612493

版次：3

所属分类：教材教辅-成人教育

版权信息

书名：健康评估（第3版）

作者：张彩虹

出版社：人民卫生出版社

出版日期：2018-07-01

ISBN：9787117261951

版权所有 · 侵权必究

编者

纸质版编者名单

数字负责人　李雪萍

编　　者 （按姓氏笔画排序）

王　艳（新疆石河子大学医学院）　　

尹　凯（南华大学医学院）　　

任海蓉（湖北中医药大学护理学院）　　

刘　蕾（沈阳医学院护理学院）　　

刘国杰（哈尔滨医科大学附属第二医院）　　

阳晓丽（海南医学院国际护理学院）　　

李雪莉（三峡大学第一临床医学院）　　

李雪萍（西安医学院护理学院）

吴武萍（长治医学院和平医院）

余丽君　（北京协和医学院护理学院）

张彩虹（海南医学院国际护理学院）

金春明（牡丹江医学院附属红旗医院）

周艳丽（大连医科大学附属第一医院）

赵　莉（川北医学院护理学院）

荣　芳（山西大同大学医学院）

编写秘书　阳晓丽（海南医学院国际护理学院）

数字秘书　尚　瑜（西安医学院临床医学院）

在线课程编者名单

在线课程负责人　李雪萍

编　　者（按姓氏笔画排序）

马建梅（西安医学院临床医学院）　　

王　艳（新疆石河子大学医学院）　　

白　燕（西安医学院护理学院）　　

刘　华（西安医学院护理学院）　　

刘　蕾（沈阳医学院护理学院）　　

刘国杰（哈尔滨医科大学附属第二医院）　　

阳晓丽（海南医学院国际护理学院）　　

李雪莉（三峡大学第一临床医学院）　　

李雪萍（西安医学院护理学院）　　

吴武萍（长治医学院和平医院）　　

余丽君（北京协和医学院护理学院）　　

宋　梅（西安医学院护理学院）

尚　瑜（西安医学院临床医学院）

金春明（牡丹江医学院附属红旗医院）

周艳丽（大连医科大学附属第一医院）

周晓丽（西安医学院护理学院）

孟　黎（西安医学院护理学院）

荣　芳（山西大同大学医学院）

唐俐玲（西安医学院护理学院）

黄　黎（西安医学院护理学院）

焦艳会（西安医学院护理学院）

褚　静（西安医学院护理学院）

在线课程秘书

尚　瑜　（西安医学院临床医学院）

全国高等学历继续教育规划教材临床医学专业（专科起点升本科）第四轮修订说明

随着我国医疗卫生体制改革和医学教育改革的深入推进，我国高等学历继续教育迎来了前所未有的发展和机遇。为了全面贯彻党的十九大报告中提到的“健康中国战略”“人才强国战略”和中共中央、国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》，深入实施《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，落实教育部等六部门联合印发《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》等相关文件精神，推进高等学历继续教育的专业课程体系及教材体系的改革和创新，探索高等学历继续教育教材建设新模式，经全国高等学历继续教育规划教材评审委员会、人民卫生出版社共同决定，于2017年3月正式启动本套教材临床医学专业（专科起点升本科）第四轮修订工作，确定修订原则和要求。

为了深入解读《国家教育事业发展“十三五”规划》中“大力发展继续教育”的精神，创新教学课程、教材编写方法，并贯彻教育部印发《高等学历继续教育专业设置管理办法》文件，经评审委员会讨论决定，将“成人学历教育”的名称更替为“高等学历继续教育”，并且就相关联盟的更新和定位、多渠道教学模式、融合教材的具体制作和实施等重要问题进行了探讨并达成共识。

本次修订和编写的特点如下：

1.坚持国家级规划教材顶层设计、全程规划、全程质控和“三基、五性、三特定”的编写原则。

2.教材体现了高等学历继续教育的专业培养目标和专业特点。坚持了高等学历继续教育的非零起点性、学历需求性、职业需求性、模式多样性的特点，教材的编写贴近了高等学历继续教育的教学实际，适应了高等学历继续教育的社会需要，满足了高等学历继续教育的岗位胜任力需求，达到了教师好教、学生好学、实践好用的“三好”教材目标。

3.本轮教材从内容和形式上进行了创新。内容上增加案例及解析，突出临床思维及技能的培养。形式上采用纸数一体的融合编写模式，在传统纸质版教材的基础上配数字化内容，以一书一码的形式展现，包括在线课程、PPT、同步练习、图片等。

4.整体优化。注意不同教材内容的联系与衔接，避免遗漏、矛盾和不必要的重复。

本次修订全国高等学历继续教育“十三五”规划教材临床医学专业专科起点升本科教材29种，于2018年出版。

全国高等学历继续教育规划教材临床医学专业（专科起点升本科）第四轮教材目录

注：1.*为临床医学专业专科、专科起点升本科共用教材

2.本套书部分配有在线课程，激活教材增值服务，通过内附的人卫慕课平台课程链接或二维码免费观看学习

3.《医学伦理学》本轮未修订

第四届全国高等学历继续教育规划教材评审委员会名单

顾　　　问　　郝　阳　秦怀金　闻德亮

主任委员　　赵　杰　胡　炜

副主任委员（按姓氏笔画排序）

龙大宏　史文海　刘文艳　刘金国　刘振华　杨　晋

佟　赤　余小惠　张雨生　段东印　黄建强

委　　　　员（按姓氏笔画排序）

王昆华　王爱敏　叶　政　田晓峰　刘　理　刘成玉

江　华　李　刚　李　期　李小寒　杨立勇　杨立群

杨克虎　肖　荣　肖纯凌　沈翠珍　张志远　张美芬

张彩虹　陈亚龙　金昌洙　郑翠红　郝春艳　姜志胜

贺　静　夏立平　夏会林　顾　平　钱士匀　倪少凯

高　东　陶仪声　曹德英　崔香淑　蒋振喜　韩　琳

焦东平　曾庆生　虞建荣　管茶香　漆洪波　翟晓梅

潘庆忠　魏敏杰

秘　书　长　　苏　红　左　巍

秘　　　书　　穆建萍　刘冰冰

前　言

为了适应高等学历继续教育的发展，全面贯彻落实《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020）》，人民卫生出版社适时启动了第四轮护理学专业高等学历继续教育（专升本）教材的修订工作。《健康评估》作为护理学专业学生必修的主干课程，在传承上版教材的优势和基本框架的基础上，系统描述了健康评估的方法，阐明了针对评估对象的生理、心理和社会评估，以及特殊人群评估，介绍了临床检验、医学影像检查和心电图检查，在突出护理诊断思维的基础上撰写了健康资料的整理、分析和记录，并注重结合当今高等学历继续教育教学改革的特点与要求，以案例为引导，突出操作技能和思维技能的培养，以期培养满足行业要求和社会用人需求的护理应用型人才。

与上版教材相比，本教材做了如下调整：

一、编写内容

1.身体评估　在原有案例、理论与实践、案例分析3个模块的基础上，修改为每个案例均提出1～2个思考问题，在理论与实践中紧扣案例评估的要点与注意事项，根据身体评估的结果及相应的护理诊断编写案例分析的内容，环环相扣，增强了3个模块的逻辑性与连贯性，有助于培养学生的临床思维能力。

2.心理社会评估　将功能性健康型态改为心理社会评估，以突出生理-心理-社会医学模式的系统性与完整性。

3.特殊人群评估　删去临终病人的评估，引入全科医学的理念，增加残疾人和精神障碍病人的评估。

4.临床检验　根据检查项目性质的类别进行归类编写，如将尿液、粪便、脑脊液及浆膜腔积液检验归为排泄物及体液检验，并调整节的划分，以凸显内容的逻辑性与条理性。

5.医学影像检查　突出实用性，将X线、CT、MRI、超声与核医学检查的原理、设备、图像特点等理论知识合并为概述，并在内容上做了适当删减，重点突出影像学检查的准备与处理等护理相关知识。

6.心电图　心电图的基本知识介绍更简洁、凝练，增加了动态心电图与心电图运动负荷试验等临床常用心电图检查。

7.健康资料的整理、分析和记录　增加了护理诊断的构成元素与分型等护理诊断的相关知识，以期提升学生的护理诊断思维能力，在入院护理评估表中补充了以生理-心理-社会模式和依据戈登的11个功能性健康型态设计的病人入院评估单，更适合临床应用。

8.附录　基于便于实践练习的原则对附录一的实践指导与评分标准进行了部分修订，附录二增加了北美护理诊断协会护理诊断一览表（2015-2017），以便临床应用。

二、其他

1.相关链接　在原有基础上更新了与健康评估相关的较新的理论与实践知识，体现了与时俱进。

2.数字资源　包括PPT和同步练习题，学生可通过扫描相应的二维码自主学习，并完成课后自测。

3.在线课程　为了适应信息时代的需求，本教材精心选取各章节的知识点录制在线课程，内容覆盖全面、重点突出，形式多样，更好地服务于广大师生教与学的需求。

各位编者在本教材编写过程中的密切配合和精诚合作，海南医学院国际护理学院曹兰玉老师在本教材编写的前期准备方面付出了辛苦劳动，在此一并致谢！

由于较上一版教材改动较多，同时增加了配套数字资源，加之编者水平有限，难免出现不足或增删不当之处，恳请专家、同行和广大师生提出宝贵意见，惠予指正。

张彩虹

2018年3月

第一章　绪 论

学习目标

掌握　健康评估的概念和学习要求。

熟悉　健康评估课程的内容和学习方法。

了解　健康评估课程的起源和发展。

案例1-1

刘某，女，30岁，计算机程序员。近日连续加班后出现乏力、心慌、失眠、怕热、多汗、左眼胀痛、情绪急躁3天而入院。

思考：

1.病人入院后，如何对该病人进行评估？

2.该病人存在哪些护理问题？

健康评估（health assessment）是从护理的角度研究诊断个体、家庭或社区对现存或潜在的健康问题反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。它是在学完医学基础课程之后，为后期临床各专科护理课程学习而开设的一门护理专业基础和桥梁课程。评估的目的在于了解病人的健康状况、识别病人的健康问题，为制定护理措施、评价治疗和护理效果奠定基础。

一、健康评估课程的起源和发展

19世纪中叶，佛罗伦斯·南丁格尔（Florence Nightingale）创建护理学的同时就有了健康评估。南丁格尔视评估为“对疾病的观察”，并认为护士需要收集、分析、记录和解释病人的资料。随着护理实践范围的不断扩展、护士角色功能的逐渐增强、护理专业的快速发展以及社会对护理人才的需求增加，尤其是独立从事家庭和社区工作的护士的出现，对护士的健康评估知识和技能提出了更高的要求。1967年，国际护理程序学术会议首次提出护理评估的原则：评估是护理程序的第一步；评估是一个系统的、有目的的护患互动过程；评估重点在于个体的功能和日常生活能力，评估过程包括收集资料和临床判断。

美国从1970年开始，采用已经标准化了的医疗模式培养本科护士健康评估的方法和能力，使护士能够识别和监测疾病过程。该模式在目前的护理教育和护理实践中仍占主导地位。尽管护士和医生一样，需要收集病人的有关症状、健康史、家族史和各系统检查结果，但评估的重点和结果不同。护理评估框架（nursing assessment frameworks）的研究工作一直是护理教育工作者和临床护理工作者关注的重点，即如何有效地促进护士对病人从生理、心理和社会方面进行评估，并帮助病人达到理想的健康状态。护理评估框架结合护理诊断的研究也在不断发展。国内健康评估课程的开设始于20世纪90年代末期，在临床护理和护理教育同仁们的共同努力下，健康评估已取代以往的《诊断学》课程，被定位为护理专业主干课程。随着护理一级学科的发展和整体护理实践的不断深入，对护士健康评估的能力提出了更高的要求。因此，护理专业学生必须掌握健康评估的知识与技能，以适应日益增长的健康需求。

二、健康评估课程的内容

健康评估课程基本内容包括健康评估的内容与方法、身体评估、心理与社会评估、特殊人群的评估、辅助检查及评估结果的整理、分析与记录。具体内容如下：

1.健康评估的内容与方法

健康评估是利用各种评估方法收集病人健康资料，并根据不同的资料收集方法和时间，将健康资料进行分类的过程。主要的评估方法包括交谈法、身体评估法和辅助检查法。其中健康史是健康评估的主要内容。健康史的内容包括基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、心理社会史和系统回顾。健康史主要采用交谈法进行收集。

2.身体评估（physical assessment）

又称体格检查，是护士运用自己的感官或借助简单的辅助工具对被检查者进行系统检查，以了解被检查者身体健康状况和功能的一组基本方法，是获取护理诊断客观依据的最重要的手段。身体评估以人体解剖学、生理学和病理学等知识为基础，具有很强的技术性，需通过系统训练并反复实践才能掌握。有效的身体评估可以及早发现病人的异常、为医生提供诊疗依据，指导护士制定合理的护理措施。

3.心理与社会评估（psychological and social assessment）

是依据“生物-心理-社会”医学模式和世界卫生组织（World Health Organization，WHO）对健康概念的新阐述，贯彻“以人为中心”和整体护理理念而增设的有别于诊断学内容的特色部分。此部分内容主要从认知水平、情感与应激、自我概念、价值观与信仰、社会角色、文化、家庭及环境等方面阐述了如何获取病人的心理和社会资料，增强学生对病人身心反应的理解。由于心理、社会资料主观成分居多，故在收集、分析和判断资料过程中，切忌主观臆断。

4.特殊人群的评估（special groups assessment）

本部分是在成人身体评估的基础上，针对人体不同生长阶段或特殊状态，对孕产妇、儿童、老年人、残疾人和精神病人等特殊对象进行评估，在阐述各阶段解剖生理、身心变化特点的基础上，详述评估要点和注意事项。一方面注重培养学生既具备人的整体观，又要注重个体化的意识；另一方面也为学生未来对以上特殊人群进行护理实践奠定基础。

5.辅助检查（assistant examination）

该部分与护理工作关系密切，包括临床检验、医学影像检查和心电图。辅助检查结果是健康评估的客观资料，需要结合健康史、身体评估等临床资料综合分析。临床检验是通过物理、化学及生物学等方法，对评估对象的血液、体液、排泄物、脑脊液和浆膜腔液等取样进行化验，以获取器官功能状态、疾病病原体、病理组织形态等客观资料；医学影像检查包括X线检查、计算机体层成像、磁共振成像、核医学检查和超声检查，检查结果可协助护理诊断，检查前的准备与护理工作关系密切；心电图检查是一种常规检查方法，不仅对心血管疾病，而且对其他疾病的病情评估，以及重症监护均有重要作用。

6.健康资料的整理、分析与记录（validation and documentation of findings）

健康评估的最终结果是形成护理诊断，即提出护理问题，这需要运用护理诊断思维对资料进行加工、提炼。护理诊断思维是护士需要训练的重要内容，需要通过系统训练和大量的临床护理实践才能熟练掌握。

三、健康评估课程的学习方法与要求

健康评估作为护理程序的首要环节，无论对病人或对护士都十分重要。因为完整、全面、正确的评估是保证高质量护理的基础。健康评估课程的学习方法与基础课程有很大的不同，除课堂学习、观看录像和自主学习外，最突出的变化是实践动手能力的学习，不仅要在示教室内进行各种技能训练，还要进入医院进行临床实践。故在课程学习过程中，应注重将课堂所学的理论知识转化为从事临床护理实践的能力，学会以整体评估的思维模式判断评估对象的健康问题和护理需求；同时要注重自身素质的培养，学会与人良好沟通，尊重和关爱病人。

（一）具体学习方法

1.预习教材中的基本内容，尤其是机体的解剖、生理和病理概要，明确问题。

2.课堂上积极思考、记录要点、主动参与问题讨论，模拟和体会操作录像内容。

3.课后复习重点、善于总结，反复操练各项评估技能。

4.以准护士角色到临床实践求证，训练提出问题、分析问题和解决问题的能力。

（二）基本要求

1.树立以人为中心的护理评估理念，处处关心和体贴病人，注意建立良好的护患关系。

2.基本概念要清楚，基本技能要熟练，基本知识要牢固。

3.能独立通过交谈收集健康史，并了解主诉和症状的临床意义。

4.能独立进行身体评估，检查应达到熟练、准确的程度。

5.能综合应用交谈、观察、量表测评等方法对病人进行心理和社会评估。

6.对孕产妇、老年人、精神病人等特殊人群，能及时变通，采取灵活策略完成身心评估。

7.掌握临床检验的标本采集方法和要求、理解检验结果及其临床意义。

8.能对医学影像检查前后的病人进行护理，并理解检查结果的临床意义。

9.掌握心电图操作，并理解检查结果的临床意义。

10.能根据交谈、身体评估及辅助检查等结果，作出初步护理诊断或提出护理问题，并能书写完整的护理病历。

案例分析（案例1-1）

该病人入院后，护士主要通过交谈、身体评估、临床检验、医学影像检查和心电图检查等方法收集其健康资料。该案例评估结果如下：T 37.8℃，P 100次/分，R 22次/分，BP 120/70mmHg，身高170cm，体重45kg，神志清，面色红润，呈焦虑状。左眼突出明显，甲状腺Ⅱ度对称性弥漫性肿大，双肺（-），心率100次/分，律齐，腹（-）。化验检查结果显示：游离T₃↑、游离T₄↑、促甲状腺激素测不出，血甲状腺刺激抗体（+）。心电图显示窦性心动过速。自述常因一些小事与家人和同事发生争执，关系紧张。

该案例的主要护理问题：

1.营养失调：低于机体需要量　与代谢率增高导致需求增高有关。

2.应对无效　与性格和情绪改变有关。

（张彩虹）

学习小结

通过本章的学习，首先要理解健康评估概念的内涵，了解健康评估起源和发展，并深刻认识到实践是学科发展的源泉和动力；然后在基本内容介绍部分，熟悉健康评估课程各章节的整体内容，并对健康评估的基本理论和基本技能有初步的认识；最后是明确健康评估课程的方法与要求，在掌握学习方法后，动手实践才是理论深厚和技能熟练的关键。

复习思考题

1.谈谈你如何理解健康评估概念的内涵。

2.为什么说健康评估是护理实践的基础？

3.请结合你自己的工作和学习习惯，思考如何学好健康评估课程。

第二章　健康评估的内容与方法

健康评估是一个有计划、系统、动态地收集被评估者的健康资料，并对资料进行整理、分析及判断的过程。健康资料的收集不仅是形成护理诊断的基础，还为制定和实施护理计划及其评价提供依据。健康评估所要收集的资料不仅包括被评估者的身体健康状况，还包括其心理、社会健康状况；不仅要获得有关被评估者健康状况的主观资料，还要获得其健康状况的客观资料。为使所收集的资料全面、客观和准确，护士必须明确健康资料的内容、来源、分类及价值，掌握收集健康资料的方法和技巧。

第一节　健康资料

学习目标

掌握　健康资料的内容及来源。

熟悉　健康资料的分类方法及其类型。

了解　身体、心理、社会系统回顾与功能性健康型态系统回顾。

案例2-1

毛某，男，65岁。因用力排便后出现头痛、呕吐伴左侧肢体无力1小时被家人送医院急诊，诊断为“脑出血”而入院。

思考：

1.如何系统地收集该患者的健康资料？

2.该患者存在哪些护理问题？

健康资料是关于被评估者目前的、过去的健康状况及其影响因素、被评估者对自己健康状况的认识与反应等的所有资料，内容丰富、来源广泛，对健康资料的全面认识有利于资料收集工作的开展。

一、健康资料的类型与来源

（一）健康资料的类型

被评估者的健康资料可以是被评估者或有关人员的主观描述，也可以是身体评估、临床检验或医学影像检查的结果等。为了更好地分析和利用资料，可根据其不同特点加以分类。

1.根据资料的来源分类

分为主观资料和客观资料。

（1）主观资料：

是指被评估者对自己健康状态的主观感觉和情绪体验，通过与被评估者交谈而获得。如“我的头好痛”“我今天觉得很疲倦”“我感到压抑”。在某些情况下，如昏迷病人、精神障碍病人、婴幼儿等不能表述自我感受时，由其家人、重要亲友或其他医务人员等代诉的，也属于主观资料。主观资料可指导客观资料的收集。

（2）客观资料：

指通过他人观察、体检或借助各种医疗仪器检查所获得的有关被评估者健康状况的资料，如黄疸、血压、心脏杂音、血常规、心电图等。客观资料可进一步证实或补充所获得的主观资料，具有与主观资料同等重要的作用。

2.根据资料的时间分类

分为既往资料和现时资料。

（1）既往资料：

指与被评估者过去的健康状况有关的资料，如既往病史、治疗史、过敏史等。

（2）现时资料：

指与被评估者现在的健康状况有关的资料，如现在的生命体征、自理能力、睡眠状况等。

上述两种分类的健康资料常常相互交错，相互组合。如既往资料中，既有主观资料，也有客观资料；客观资料可以是既往资料，也可以是现时资料。必须将各种类型的健康资料组合起来，通过综合分析与判断，才能全面了解被评估者的健康状况，确定其健康问题。

（二）健康资料的来源

1.主要来源

被评估者本人是健康资料的主要来源。被评估者本人所提供的资料如患病后的感觉、对健康的认识与需求、对治疗和护理的期望等，只有被评估者本人最清楚，并最能准确地加以表述，因此认为最为可靠。只要被评估者意识清楚，沟通无障碍，健康状况允许，就应首先通过交谈等方式向其获取资料。

2.次要来源

除了被评估者本人外，还可以从其他人员或记录中获取健康资料。

（1）被评估者的家人或关系密切者：

被评估者的父母、亲戚、朋友、同事、保姆及邻居等，他们对被评估者生活或工作的环境、生活习惯、既往的身心健康状况等有较全面的了解，因此他们所提供的资料具有重要的参考价值。对于婴幼儿或患有严重疾病、意识不清、无判断力或语言障碍的被评估者，其家人或关系密切者可作为主要的资料来源。

（2）目击者：

指目睹被评估者发病或受伤过程的人员，可提供有关被评估者发病或受伤原因、当时的状况、病情进展等资料。

（3）其他医务人员：

包括被评估者在寻求健康帮助时所接触的医生、护士、心理治疗师、营养师、理疗师等，他们可提供有关被评估者健康状况的相关资料，如诊疗、护理措施，被评估者对治疗、护理的反应、情绪状态等资料。

（4）被评估者的健康记录或病历：

儿童预防接种记录、健康体检记录、病历等，可提供被评估者目前或既往健康状况的资料，帮助护士了解被评估者健康状况的动态变化。

由次要来源获取的资料可进一步证实和补充被评估者本人所提供的资料，使资料收集得更加全面、客观和准确。

二、健康资料的内容

（一）健康史

健康史（health history）是关于被评估者目前及过去的健康状况、影响健康状况的有关因素及被评估者对自己健康状况的认识与反应的主观资料。与医疗史不同的是，医生关注的是病人的症状、体征、治疗及疾病的进展情况，而健康史的评估中，护士主要关注的是被评估者对其健康状况以及因之而带来的生活方式等改变所作出的反应。健康史主要包括以下内容：

1.一般资料（general data）

包括被评估者姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、家庭地址及联系电话、入院类型、入院方式、入院时间及收集资料的时间等。性别、年龄、职业、住址等可为某些疾病提供有用的信息；文化程度、宗教信仰等有助于了解被评估者对健康的态度及价值观。同时应注明资料的来源（如果资料不是来源于被评估者本人，应注明资料提供者与被评估者的关系）及可靠程度。

2.主诉（chief complaint）

主诉为被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征，以及这些症状或体征的性质及持续时间，是被评估者本次求医的主要原因。记录时应简明扼要，高度概括，如“咽痛、发热2天”“发现乳房无痛性包块3小时”；主诉在一个以上时应按发生的先后顺序排列，如“咳嗽、咳痰3天，喘息1天”；一般应尽可能使用被评估者自己的语言，不要使用诊断用语，如“甲状腺功能亢进半年”应记录为“多食、消瘦、乏力半年”。

3.现病史（history of present illness）

围绕主诉详细描述被评估者自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是健康史的主体部分。包括以下内容：

（1）发病情况及时间：

本次发病的时间、地点、起病缓急、有无前驱症状或诱因。注意现病史的时间与主诉要一致。

（2）主要症状：

主要症状出现的部位、性质、持续时间、发作频率、严重程度、有无使其加重或减轻的因素等。

（3）伴随症状：

与主要症状同时或随后出现的其他症状，应注意其发生的时间、特点、演变情况及与主要症状之间的关系等。

（4）病情的发展与演变：

发病后主要症状的变化及有无新的症状出现。

（5）诊疗和护理经过：

发病后在何时、何地接受过何种检查和治疗，诊断名称，治疗、护理措施及其效果等。

（6）健康问题及其影响：

被评估者对自己目前健康状况的评价及健康问题对其生理、心理、社会各方面的影响。

（二）身体评估结果

是护士运用自己的感官或借助于简单的工具，采用视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等方法，对被评估者按照一定的顺序进行细致和系统的检查后所获得的客观资料，是健康资料的重要组成部分。身体评估项目和内容如下：

1.一般

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