诊断学（第4版）pdf/doc/txt格式电子书下载

书名：诊断学（第4版）pdf/doc/txt格式电子书下载

推荐语：

作者：刘成玉编

出版社：人民卫生出版社

出版时间：2019-01-01

书籍编号：30512567

ISBN：9787117269926

正文语种：中文

字数：678530

版次：4

所属分类：教材教辅-成人教育

版权信息

书名：诊断学（第4版）

作者：刘成玉

出版社：人民卫生出版社

出版日期：2019-01-01

ISBN：9787117269926

版权所有 · 侵权必究

纸质版编者名单

数字负责人　刘成玉

编　　者（以姓氏笔画为序）

王　欣 / 山东大学

王　睿 / 沈阳医学院

王元松 / 青岛大学

文加斌 / 大连医科大学

田景惠 / 泰山医学院

朱琳琳 / 新乡医学院

刘　颖 / 遵义医学院

刘成玉 / 青岛大学

李伟扬 / 牡丹江医学院

杨岚岚 / 吉林大学

吴晓蔓 / 广州医科大学

沈建箴 / 福建医科大学

张纪云 / 山东医学高等专科学校

张秀峰 / 海南医学院

林发全 / 广西医科大学

梁松鹤 / 哈尔滨医科大学

粟　军 / 四川大学

编写秘书　王元松 / 青岛大学

数字秘书　王元松 / 青岛大学

全国高等学历继续教育规划教材临床医学专业（专科）第四轮修订说明

随着我国医疗卫生体制改革和医学教育改革的深入推进，我国高等学历继续教育迎来了前所未有的发展和机遇。为了全面贯彻党的十九大报告中提到的“健康中国战略”“人才强国战略”和中共中央、国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》，深入实施《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，贯彻教育部等六部门联合印发《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》等相关文件精神，推进高等学历继续教育的专业课程体系及教材体系的改革和创新，探索高等学历继续教育教材建设新模式，经全国高等学历继续教育规划教材评审委员会、人民卫生出版社共同决定，于2017年3月正式启动本套教材临床医学专业（专科）第四轮修订工作，确定修订原则和要求。

为了深入解读《国家教育事业发展“十三五”规划》中“大力发展继续教育”的精神，创新教学课程、教材编写方法，并贯彻教育部印发《高等学历继续教育专业设置管理办法》文件，经评审委员会讨论决定，将“成人学历教育”的名称更替为“高等学历继续教育”，并且就相关联盟的更新和定位、多渠道教学模式、融合教材的具体制作和实施等重要问题进行探讨并达成共识。

本次修订和编写的特点如下：

1.坚持国家级规划教材顶层设计、全程规划、全程质控和“三基、五性、三特定”的编写原则。

2.教材体现了高等学历继续教育的专业培养目标和专业特点。坚持了高等学历继续教育的非零起点性、学历需求性、职业需求性、模式多样性的特点，教材的编写贴近了高等学历继续教育的教学实际，适应了高等学历继续教育的社会需要，满足了高等学历继续教育的岗位胜任力需求，达到了教师好教、学生好学、实践好用的“三好”教材目标。

3.本轮教材从内容和形式上进行了创新。内容上增加案例及解析，突出临床思维及技能的培养。形式上采用纸数一体的融合编写模式，在传统纸质版教材的基础上配数字化内容，以一书一码的形式展现，包括PPT、同步练习、图片等。

4.整体优化。注意不同教材内容的联系与衔接，避免遗漏、矛盾和不必要的重复。

本次修订全国高等学历继续教育“十三五”规划教材临床医学专业专科教材25种，于2018年出版。

全国高等学历继续教育规划教材临床医学专业（专科）第四轮教材目录

注：1.*为临床医学专业专科、专科起点升本科共用教材

2.本套书部分配有在线课程，激活教材增值服务，通过内附的人卫慕课平台课程链接或二维码免费观看学习

3.《医学伦理学》本轮未修订

第四届全国高等学历继续教育规划教材评审委员会名单

顾　　问　郝　阳　秦怀金　闻德亮

主任委员　赵　杰　胡　炜

副主任委员（按姓⽒笔画排序）

龙大宏　史文海　刘文艳　刘金国　刘振华　杨　晋

佟　赤　余小惠　张雨生　段东印　黄建强

委　　　员（按姓氏笔画排序）

王昆华　王爱敏　叶　政　田晓峰　刘　理　刘成玉

江　华　李　刚　李　期　李小寒　杨立勇　杨立群

杨克虎　肖　荣　肖纯凌　沈翠珍　张志远　张美芬

张彩虹　陈亚龙　金昌洙　郑翠红　郝春艳　姜志胜

贺　静　夏立平　夏会林　顾　平　钱士匀　倪少凯

高　东　陶仪声　曹德英　崔香淑　蒋振喜　韩　琳

焦东平　曾庆生　虞建荣　管茶香　漆洪波　翟晓梅

潘庆忠　魏敏杰

秘　书　长　　苏　红　左　巍

秘　　书　穆建萍　刘冰冰

前　言

全国高等学历继续教育（专科）规划教材《诊断学》第3版出版以来，与广大师生和临床医务工作者共同见证了临床医学教育的发展和临床诊疗水平的提高。诊断学也在教学和临床实践中不断吸收各种新观念、新理论和新技术，不断自我完善。

为了进一步适应我国高等学历继续教育的改革与发展，培养更多适应社会、经济和医学发展的医学人才，进一步推动高等学历继续教育改革进程、提高教学质量，在全国高等学历继续教育规划教材评审委员会的组织和领导下，我们对《诊断学》第3版进行了修订，以更好地满足教学需要。

《诊断学》第4版修订指导思想和原则是：

1.坚持“复习、巩固、提高和突破”的原则，坚持“德育为先、能力为重”的医学教育理念，构建教材内容体系，强化对临床基本能力的培养。

2.注重针对“非零起点”教学对象的原则，适应以“非零起点”为重点的临床医学人才培养模式改革，遵循高等学历继续教育规律，着力于紧密结合教材内容与医药卫生事业发展，着力于突破教材编写风格，着力于使职业道德和临床实践能力得到显著提升，着力于做到“教师好教、学生好学、医生好用”，着力于提高师资队伍教学水平，着力于使教学方法、教学手段和评价方法得到显著改善。

3.紧扣教学实际、着重临床应用。教材内容要紧密结合教学实际和满足临床需要，既要涵盖国家执业医师考试内容，又要丰富考试内容，使教材具有更强的指导性。

4.借鉴国际通行模式和发达国家同类教材的特点，采用简明形象的图表描述、总结重点和难点，使复杂的知识形象化和直观化。

5.体现“三基”“五性”“三特定”，以及“全”“实”“准”“精”“新”等特点，以“三基五性”为重点，以“复习、巩固、提高和突破”为核心。复习和巩固诊断疾病的基本知识和基本理论，提高临床基本能力，在职业价值、态度、行为、伦理、批判性思维和研究等方面有所突破。

《诊断学》第4版共分28章，内容包括常见症状、病史采集、体格检查、诊断性检查、诊断方法与病历书写、临床常用诊疗技术等。为了保持教材内容的完整性、系统性和实用性，将骨髓细胞学检查、内分泌功能和代谢功能检查的内容单独成章。为了适应高等学历继续教育（专科）的特点和增加诊断学的实用性，增加了诊断性检查结果的评价，删除了内镜检查、肺功能检查等内容，删减了部分临床常用诊断技术的内容。第4版以“临床思维”为核心，以“临床基本技能”为主线，以“规范化的操作”为重点，并融入新观念、新理论和新技术。在编写过程中，我们以培养学生创新意识、创新能力和批判性思维方式为导向，以临床医学专业高等学历继续教育的培养目标为依据，重点加强临床基本能力培养。同时，《诊断学》第4版还加强了对图表的运用，既方便学生对难点、重点的把握，又提高了学生的信息处理分析能力。

《诊断学》第4版全体编者衷心感谢前3版编者的辛勤劳动，也感谢被引用的各类参考文献的作者，是他们的孜孜不倦为本版教材的编写提供了基石。同时，也要感谢各位编者，是他们的大力支持与真诚合作，使本版教材得以保质保量地如期问世。

《诊断学》第4版的编者来自全国16所高等学校，是我国临床医学专业的中青年骨干，有着丰富的临床和教学工作经验，他们活跃的学术思想、辛勤敬业的工作作风和严谨的治学态度为编好教材打下了良好基础。由于编者水平有限，本版内容与文字方面的纰漏在所难免，敬请广大师生和临床医师不吝赐教，使之得以不断完善，并致谢意。

刘成玉

2018年11月

绪论

学习目标

掌握　诊断学的概念、重要性与内容。

熟悉　诊断学的学习方法与要求。

了解　诊断学的发展史。

诊断学（diagnostics）是研究疾病诊断的基础理论、基本知识、基本技能和基本思维的学科，是临床医学专业的必修课和主干课，是临床各学科的基础。其主要内容包括临床常见症状的发生机制及其临床表现、病史采集、体格检查的基本内容和方法技巧，各种诊断性检查的选择、结果评价与应用，以及正确的临床思维等。通过学习该课程，医学生应学会如何接触患者，做好医患沟通，处理好医患关系，掌握诊断疾病的基本原理和方法，能够正确地采集、综合分析临床资料，提出符合疾病本质的临床诊断，正确评价疾病的防治和预后，正确治疗和预防各种疾病。

一、诊断学的发展史

早在公元前5世纪的战国时期，医生就已采用了“望、闻、问、切”，即望形色、闻声息、问病情、切脉等基本方法来诊断疾病和判断预后。西汉时期的医学著作《素问》明确提出问诊在诊断疾病中的重要意义，如“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？”《素问》对体格检查亦十分重视，如“切脉动静而视晴明，察五色，观五脏，有余不足；六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决生死之分”。

公元前460年至公元前377年，杰出的医学家Hippocrates提出诊断要依靠病史和观察的观点，其所描述的恶病质面容被医学界奉为经典，又称为“希氏面容”。Hippocrates在诊断方法方面有深入的研究，除了叩诊外，视诊、触诊、直接听诊等体格检查方法都被他采用和记述过。此外，他还采用直接听诊法发现了胸膜摩擦音和肺部啰音。

公元2世纪时，罗马医生Galen区分了人体的动脉和静脉，观察到脉搏的频率与呼吸运动的关系，建立了系统的脉搏学说。他还首创了直肠与阴道内镜，对当时诊断理念和方法起到了巨大的推动作用。18世纪初，物理、化学、生物学等的发展，使诊断方法产生了更大的飞跃。1761年，奥地利医生Auenbrugger根据幼年在酒店叩打酒坛的启示，发明了叩诊法。1816年，法国医生Laennec首先研制出了木制单筒听诊器。1828年，法国医生Piorry创建了间接叩诊法，一直为临床医生沿用至今。此后，视诊、触诊、叩诊和听诊基本检查方法也在反复临床和教学实践中不断完善。

17世纪末，Leenwenhoek首先发明了显微镜，为病因诊断和病理诊断做出了巨大贡献。1714年，德国Fahrenheit发明了水银温度计，19世纪德国医生Wunderlich倡导在临床实践中测量体温。1847年，德国生理学家Ludwig发明了血压计，但这种方法对人体有害，不能应用于人体。1896年，意大利医生Riva-Rocci发明了腕式血压计，代表着人道的血压测量方法首次问世，1905年，俄国医生Korotkoff发明了测量人体动脉血压的间接测量法。19世纪末，临床上开始使用细菌学和血清学检查法。20世纪发明了X线和心电图等。此后，由于诊断方法的日益精确和新方法的不断涌现，如彩色超声、CT、MRI、血液分析仪、生化分析仪等，使诊断更趋定量化和精细化，极大地推动了临床医学的快速发展。

二、诊断学的重要性

诊断是整个医疗过程的第一步，准确的诊断可使患者得到及时、合理的处置，否则，误诊或漏诊不仅会贻误病情，甚至还会危及患者的生命。在诊断学的基本内容中，病史采集和体格检查是最为重要、医生运用最多、使用最方便的临床基本技能。美国著名医学家Havey诊断心脏病的“五指诊断法”（fivefinger approach to cardiac disease），充分说明了诊断学的重要性，即以5个手指代表5种诊断方法：拇指代表病史，示指代表体格检查，其余三指分别代表心电图、X线检查、实验室检查等诊断性检查。Havey用5个手指中具有最重要功能的拇指和示指，来比喻病史和体格检查的重要性，以说明其在诊断疾病中的作用。

正确的诊断必须依靠：①翔实的病史资料，因为诊断通常来自于病史。②全面、系统、娴熟、有序、重点的体格检查。③有价值的诊断性检查项目。有适应证的检查才是有效的检查，一名合格的医生应该具有明智而审慎地选用诊断性检查的能力，其选择的诊断性检查项目应力图有效简便、尽量减少患者的痛苦、降低经济费用，并缩短患者的候诊时间。诊断的最理想状态是能够利用可以确诊的特异性体征或症状来直接做出诊断，其次是有唯一、灵敏、特异和完全可靠的检查项目来帮助诊断。

但是，目前不少医生过分依赖诊断性检查，而忽视了临床基本技能。虽然有些诊断性检查可以极大地提高临床诊断的水平，甚至可以达到早期诊断的目的，但广泛地在临床诊断中运用种类烦琐的诊断性检查，会导致临床基本技能的丢失。不充分、不准确的体格检查，无论反复多少次对诊断都是无益的，全面的体格检查不仅会使患者对医生产生信任感，而且诊疗行为本身也有治疗的作用。诊断性检查一定要建立在病史采集和体格检查基础上，诊断性检查结果永远无法取代通过视诊、触诊、叩诊、听诊等基本方法检查所获得的特有的疾病信息，尤其是医生与患者及家属之间的良好医患关系。诊断性检查更不能取代临床医生的临床诊断思维。因此，如果医生放弃了病史采集、全面系统的体格检查和规范的思维程序去思考和分析问题，不进行成本-效益分析，盲目追求过多的诊断性检查，不仅会扰乱诊断思维，还可能使诊断陷入误区，同时，也浪费了医疗资源。

我们要牢记美国医生Trudeau墓志铭上道出医学和医生角色本质的箴言：“To cure sometimes，to relieve often，to comfort always（有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰）”。因此，在临床诊疗过程中，不应只留意病情，更要留意患者本身，这些工作是诊断性检查所不能完成的。解决临床诊断问题主要还得依靠医生扎实的临床基本能力和清晰敏捷的临床思维。因此，扎实的临床基本能力是医学生成长为合格医生的必要条件。

三、诊断学的内容

1.病史采集

通过问诊患者、家属（或知情人），了解疾病的发生与发展过程。对于许多疾病来说，通过详细的病史采集，再配合系统的体格检查，即可做出初步诊断。

2.症状和体征

症状是患者主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如瘙痒、疼痛、心悸、气短、胸闷、恶心和眩晕等，是病史的重要组成部分。体征则是患者的体表或内部结构发生了可察觉的改变，如皮肤黄染、肝脾大、心脏杂音和肺部啰音等。症状和体征可单独出现或同时存在。体征对确立临床诊断发挥着主导作用。

3.体格检查

体格检查是医生用自己的感官或传统的检查器具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等）对患者进行系统的观察和检查，以揭示人体正常和异常征象。

4.诊断性检查

诊断性检查包括实验室检查、心电图（ECG）、脑电图（EEG）、肌电图（EMG）、肺功能、影像学、超声成像（USG）和临床常用诊断技术等。如果选用恰当，诊断性检查的结果可为医生提供很大的帮助，尤其为诊断和鉴别诊断提供重要的依据。诊断性检查的结果还可判断器官、组织的功能。

5.诊断思维方法

通过病史采集、体格检查或必要的诊断性检查等，可以收集到患者所患疾病的各种资料和信息。但是，医生还需要运用正确的诊断思维方法，分析患者的临床资料，才能做出准确的诊断。因此，正确的诊断思维方法对于准确诊断疾病具有重要意义。

6.医疗文书书写

病历是重要的医疗文书之一，是将病史采集、体格检查或必要的诊断性检查所获得的资料，经过诊断思维加工而形成的书面记录，它既是医疗活动的重要文件，也是记录患者病情的法律文件。各种医疗文书的格式、内容均有严格而具体的要求，医疗文书的书写质量直接反映了医学生学习态度、敬业精神和业务水平，同时也反映出医院的医疗质量、管理水平和医生的工作作风。

四、诊断学的学习方法和要求

医学生对临床的第一认识源自对诊断学的学习，此时，他们刚刚接触临床课程，或尚未接触临床课程，对疾病缺乏系统的了解，不可能对疾病做出正确诊断。因此，医学生应当将学习的重点放在如何与患者沟通交流，如何采集病史，如何运用基本检查方法进行规范、系统的体格检查，如何选择恰当的诊断性检查及评价其结果，如何综合分析所采集的临床资料并提出初步诊断等问题上。

诊断学是一门实践性极强的课程，其教学方式与基础医学课程有所不同。除了课堂教学外，大量的教学活动是在临床技能学教学实验中心或床边进行，正如现代临床医学之父Osler（1849—1913）所说：“Medicine is learned by the bedside and not in the classroom”。因此，除了必须掌握好诊断学的基础理论、基本知识、检查方法和思维程序外，医学生还必须做到“早临床、多临床和反复临床”，学会与患者交流，取得患者的信任与合作，做到关心、体贴、爱护患者，一切从患者利益出发，切勿因为学习而增加患者的痛苦。

医学不仅是一门科学，而且也是一门艺术。由于诊断学的检查方法，尤其是体格检查的基本检查方法具有很强的艺术性，因此，医学生必须刻苦训练，熟练掌握基本检查方法。在学习诊断学过程中，医学生须借助各种模型教具、标准化患者（standardized patients，SP）反复进行练习，或同学之间互相练习与切磋，并在临床实践中在老师的指导下反复训练，只有正规、系统的训练，才会熟能生巧，学有所成；只有通过正常与异常、生理变异与病理改变的比较，才能深刻理解疾病状态，也才能在以后临床工作中应用自如、得心应手。

学习诊断学的基本要求如下。

1.“行医是一种艺术而非交易，是一种使命而非行业。在这个使命当中用心如同用脑”。因此，医学生必须具有良好的医德医风和行为准则，用心与患者沟通、用心实践、用心思考，掌握诊断学的基本原理和学习技巧，不断地提高临床基本能力。

2.在深入了解常见症状的病因和发生机制基础上，能独立进行全面系统的采集病史，深入理解患者的主诉、病史、期望与要求。

3.能规范、熟练地进行系统的体格检查，掌握常见异常体征及其临床意义。

4.熟悉选择各种诊断性检查的原则、适应证、标本采集方法和注意事项等，掌握各种诊断性检查的结果与临床应用。

5.能对病史采集、体格检查的结果进行归纳、整理，写出格式正确、用词规范、文笔流畅、表达清晰的高质量病历。

6.能按照诊断程序，综合分析病史、体格检查及必要的诊断性检查资料，并做出初步诊断。

（刘成玉）

第一章　常 见 症 状

学习目标

掌握　常见症状的临床表现、伴随症状与鉴别诊断。

熟悉　常见症状的病因。

了解　常见症状的发生机制。

症状（symptom）是患者主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如疼痛、乏力、食欲减退等。经体格检查发现到的异常表现称为体征（sign），如肝大、脾大、淋巴结大、杂音等。症状是病史采集的主要内容，是诊断、鉴别诊断的重要线索和主要依据，也是反映病情的重要指标之一。疾病的症状很多，同一种疾病可有不同的症状，不同的疾病又可出现相同或相似的症状。因此，在诊断疾病时必须结合临床所有资料，综合分析，切忌单凭某一个或几个症状而做出诊断。

第一节　发热

健康人体温一般为36～37℃，不同个体之间的体温略有差异，并因昼夜、年龄、性别、活动程度、药物、情绪和环境等内外因素的影响而稍有波动。在24小时内，下午的体温较早晨略高，剧烈运动、劳动或进餐后体温也可稍升高，但一般波动范围不超过1℃。

在某种情况下，体温中枢兴奋、功能紊乱，使产热增多，散热减少，致使体温高出正常范围，称为发热（fever）。

【病因与发生机制】

1.病因

（1）感染性发热（infective fever）：

各种病原体（如病毒、细菌、肺炎支原体、立克次体、螺旋体、原虫、寄生虫、真菌）所致的急性、慢性感染均可出现发热。

（2）非感染性发热（non-infective fever）：

非感染性发热的主要病因见表1-1。其中功能性低热是指由非器质性病变所致的低热，并持续2周以上。功能性低热的种类及特点见表1-2。

表1-1　非感染性发热的主要病因

表1-2　功能性低热的种类及特点

2.发生机制

（1）致热源性发热：

是导致发热的最主要因素。致热源可分外源性致热源（exogenous pyrogen）和内源性致热源（endogenous pyrogen）。

1）外源性致热源：

各种病原体及其产物、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原-抗体复合物、某些类固醇致热源等通过激活中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使之产生内源性致热源而使体温升高。

2）内源性致热源：

又称为白细胞致热源（leukocytic pyrogen），如白介素、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素等，通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点（setpoint）。体温调节中枢对体温加以重新调节，一方面通过垂体分泌激素使代谢增加，或通过运动神经使骨骼肌阵缩（表现为寒战），产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。最终导致产热大于散热，使体温升高。

（2）非致热源性发热：

①体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、出血、炎症等。②引起产热增多的疾病：如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症（甲亢）等。③引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心力衰竭等。

【临床表现】

1.临床分度

按发热的程度可分为：①低热：37.3～38℃。②中等度热：38.1～39℃。③高热：39.1～41℃。④超高热：41℃以上。

2.临床过程及特点

发热的临床过程一般分为3个阶段，其特点及临床表现见表1-3。

表1-3　发热的特点及临床表现

3.热型

将患者在不同时间测得体温数值分别记录在体温单上，再把各体温数值点连接起来的曲线称为体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型（fever type）。不同的病因所致发热的热型也常不同。临床上常见热型的特点及临床意义见表1-4，图1-1～图1-6。

表1-4　临床上常见热型的特点及临床意义

图1-1　稽留热

图1-2　弛张热

图1-3　间歇热

图1-4　波状热

图1-5　回归热

图1-6　不规则热

【伴随症状】

发热的伴随症状与临床意义见表1-5。

表1-5　发热的伴随症状与临床意义

【问诊要点】

1.起病情况与特点

起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（温度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因。有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。

2.伴随症状

应包括多系统症状，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。

3.患病以来一般情况

如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。诊治经过（药物、剂量、疗效）。

4.既往史

传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。

第二节　皮肤黏膜出血

皮肤黏膜出血是指由于止血和（或）凝血功能障碍所致的人体自发性或轻微损伤后的出血，血液由毛细血管进入皮下或黏膜下组织。根据出血范围直径大小可分为：出血点［瘀点（petechia）］、紫癜（purpura）、瘀斑（ecchymosis）、血肿（hematoma）。瘀点和紫癜与皮肤充血性改变的鉴别要点是压之不褪色。

【病因与发生机制】

皮肤黏膜出血常见于出血性疾病、重症感染、某些血管损害性疾病、毒物或药物中毒及外伤等（表1-6）。瘀点最常见于血小板疾病（数量减少或功能异常），也可见于局部血管压力升高或毛细血管炎；瘀斑常见于凝血功能障碍。血管系统异常和结缔组织病也可导致皮肤黏膜出血。

表1-6　皮肤黏膜出血的分类与病因

【临床表现】

皮肤黏膜出血的临床表现主要为瘀点、紫癜、瘀斑、血肿，同时，也可表现为鼻出血、牙龈出血、轻微外伤后出血不止、手术后伤口出血或渗血、月经过多、穿刺点或注射部位出血，以及关节出血和内脏出血（如血尿、便血、咯血、眼底出血、颅内出血等）。不同类型皮肤黏膜出血的特点与评价见表1-7。

表1-7　不同类型皮肤黏膜出血的特点与评价

【伴随症状】

①四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿者见于过敏性紫癜。②紫癜伴有广泛性出血，如鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便等，多见于血小板减少性紫癜、DIC。③紫癜伴有黄疸见于肝脏疾病。④自幼有轻伤后出血不止、关节肿痛和畸形者见于血友病。⑤伴牙龈肿胀、皮肤毛囊过度角化应排除维生素C缺乏症。⑥伴颅内压升高及中枢神经压迫症状应考虑合并颅内出血。⑦关节炎或多系统损伤多提示弥漫性结缔组织病。

【问诊要点】

1.发生年龄

自幼出血提示先天性出血性疾病，而成年后发病多为获得性因素所致。

2.性别

在遗传性出血性疾病中，血友病几乎均见于男性，血管性血友病男女均可发病。年轻女性反复出现下肢瘀斑常见于单纯性紫癜。

3.诱因、部位、分布及特点

应注意询问皮肤、黏膜出血的部位、大小、分布、持续天数、消退情况及出血的频度。

4.伴随症状

如有无蛋白尿、血尿、关节炎、皮疹及多系统损伤的表现。

5.既往史

是否有感染史、蛇咬伤、恶性肿瘤、休克等病史，是否

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