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作者：梁万年,杜雪平,曾学军等编

出版社：人民卫生出版社

出版时间：2019-04-01

书籍编号：30512591

ISBN：9787117271394

正文语种：中文

字数：434249

版次：1

所属分类：教材教辅-职业技术

版权信息

书名：常见慢性疾病社区临床路径

作者：梁万年　杜雪平　曾学军

出版社：人民卫生出版社

出版日期：2019-04-01

ISBN：9787117271394

版权所有 · 侵权必究

编委

（以姓氏笔画为序）

马良坤（北京协和医院）

王　英（首都医科大学附属复兴医院）

王杰萍（首都医科大学附属复兴医院）

严春泽（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）

杜兆辉（上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心）

杜雪平（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）

李　月（北京市海淀区永定路社区卫生服务中心）

杨　辉（莫纳什大学）

沙　悦（北京协和医院）

张丹霞（深圳社区卫生协会）

陈　（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）

武　琳（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）

胡惠英（北京协和医院）

梁万年（国家卫生健康委员会）

蒋天武（浙江下城区长庆潮鸣社区卫生服务中心）

舒　群（重庆市渝中区七星岗街道社区卫生服务中心）

曾学军（北京协和医院）

编写秘书　訾　靖（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）

出版说明

为进一步贯彻执行习近平总书记在2016年召开的全国卫生与健康大会上强调的“以基层为重点”的新时期卫生工作方针、在十九大报告中提出的“健康中国战略”和“乡村振兴战略”，落实国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》（国办发〔2015〕14号）中“到2020年，每千常住人口基层卫生人员数达到3.5人以上”和《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78号）中“提升基层医疗卫生服务能力”的重要任务，深入贯彻2018年1月24日国务院办公厅《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）和“2018年全国基层卫生工作会议”精神，在国家卫生健康委员会基层卫生司的领导和支持下，人民卫生出版社组织编写并出版了“国家卫生健康委员会基层卫生培训‘十三五’规划教材”。

本套教材共14本，由国内基层卫生领域一线专家编写而成，在编写过程中，紧紧围绕培养目标，牢牢抓住基层卫生工作重点；注重教材编写的“三基”“五性”“三特定”原则，注重整套教材的整体优化与互补。

同时，人民卫生出版社专门开发了供基层人员继续教育和自我提升使用的“基层卫生人员能力提升服务平台”，也作为本套教材的附加增值服务（http：//jcedu.ipmph.com）提供给广大读者，基层卫生人员注册后，通过身份验证即可免费使用相关资源。

本套教材的目标是培养职业素养良好、专业技能扎实、协调沟通能力较强的基层卫生服务人才，以更好地为居民提供优质、广泛的医疗保健服务，真正落实“预防为主”的理念，实现对居民全生命周期的照护。本套教材可供基层医疗卫生机构在岗人员培训、全科医生转岗培训和特岗计划、全科医生师资培训、农村订单定向医学生培养等使用。

国家卫生健康委员会基层卫生培训“十三五”规划教材评审委员会

顾　　问　梁万年　秦怀金　李　滔　郝　阳

主任委员　祝珠　杜雪平　于晓松

副主任委员

刘利群　国家卫生健康委员会基层卫生司

施　榕　上海中医药大学公共健康学院

贾建国　首都医科大学宣武医院

委　　　员（以姓氏笔画为序）

马　辛　首都医科大学附属北京安定医院

王　铁　首都医科大学附属北京朝阳医院

王　晨　首都医科大学附属北京天坛医院

王永利　首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心

王永晨　哈尔滨医科大学附属第二医院

王育琴　首都医科大学宣武医院

王麟鹏　首都医科大学附属北京中医医院

方力争　浙江大学医学院附属邵逸夫医院

刘英华　中国人民解放军总医院

江孙芳　复旦大学附属中山医院

孙建琴　复旦大学附属华东医院

寿　涓　复旦大学附属中山医院

李小鹰　中国人民解放军总医院

李东霞　首都医科大学附属复兴医院

吴　浩　北京市丰台区方庄社区卫生服务中心

吴　毅　复旦大学附属华山医院

何　仲　北京协和医学院人文和社会科学学院

何悦明　首都医科大学附属复兴医院

迟春花　北京大学第一医院

陈陶建　上海市社区卫生协会

赵光斌　四川省人民医院

郭　媛　山东大学齐鲁医院

席　彪　河北医科大学

黄　毅　北京针灸学会

曾学军　北京协和医院

路孝琴　首都医科大学全科医学与继续教育学院

秘　书　长

郭爱民　首都医科大学全科医学与继续教育学院

秘　　　书

葛彩英　北京市丰台区方庄社区卫生服务中心

严春泽　首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心

国家卫生健康委员会基层卫生培训“十三五”规划教材教材目录

前言

《常见慢性疾病社区临床路径》一书终于与大家见面了。2009年国务院办公厅下发《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，即已在公立医院明确要求推行常见疾病临床路径，用以优化医疗卫生服务流程，规范医疗卫生诊疗行为。同时要求公立医院推进临床路径管理“四结合”，临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合，临床路径与医疗服务费用调整相结合，临床路径与支付方式改革相结合，临床路径与医疗卫生信息化建设相结合。

随着我国医药卫生体制改革对基层医疗卫生工作的推动，尤其是2017年十九大报告中明确指出，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。因此常见慢性疾病社区临床路径的研究和实施迫在眉睫。通过实施常见慢性疾病社区临床路径可以规范基层医务人员诊疗行为，提升基层医务人员医疗服务能力，提高基层医疗卫生服务质量，以达到加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设的目的。

常见慢性疾病社区临床路径不同于医院临床路径，因为社区适用人群不同，工作性质不同，社区体现了全科医学的连续性、可及性照顾。常见疾病社区临床路径重点内容为以疾病筛查，早期诊治，定期随访，双向转诊为核心的连续性管理模式。

非常感谢本书的所有编委，尤其是来自基层医疗卫生机构的全科医生。从查阅国内外文献到反复研究论证及书写文稿，经历了近两年的时间。毕竟是初稿，难免有不当之处，欢迎全科医生在实践中提建议共勉。

杜雪平

2019.3

第一章　概述

第一节　临床路径概述

2009年国务院办公厅下发《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》（国办函〔2009〕75号），在推进公立医院改革试点工作部署中明确要求推行常见病临床路径。用以优化医疗卫生服务流程，推行公立医院实施临床路径是规范医疗卫生诊疗行为的有力抓手。在国家卫生健康委员会的推动下，一千多种疾病的临床路径在中华医学会网站陆续发布，同时要求在公立医院推进临床路径管理“四结合”：临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合、临床路径与医疗服务费用调整相结合、临床路径与支付方式改革相结合、临床路径管理与医疗卫生信息化建设相结合。由此可见，临床路径的制定和管理是医药卫生体制改革过程中的一项重要工程。

一、临床路径的概念

临床路径（clinical pathway）是相对于传统路径而实施的。传统路径即每位医师的个人路径，指不同地区、不同医院、不同治疗组或不同医师针对某一种疾病可能采用的不同治疗方案。目前我国尚无统一的定义。临床路径是指以循证医学证据和临床诊疗指南为指导，针对某一疾病或病种制定的一套标准化治疗模式和程序，是一个有关治疗、护理、康复、检验检测等临床治疗的综合模式。同时，相对于临床指南，其内容更加简洁、易读，适用于多学科、多部门的具体操作。

二、临床路径的由来及发展

临床路径的思想，最初源于工业界对生产流程标准化管理的“路径”，而临床路径在医学界被广泛应用，很重要的原因在于医疗卫生费用支付方式的改变。1981年美国政府为了遏制医疗卫生费用的不合理增长，正式采用以诊断相关分类法为基础的定额预付款制度（DRGs-PPS），即同一病种的患者在接受医疗卫生服务时均按照同一标准支付医疗卫生费用，与实际服务成本无关，因此，医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时才能获益。在此背景下，1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗卫生中心的护士Karen Zander第一个运用临床路径，并证实其既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。此后临床路径逐渐成为各医疗卫生机构控制成本的重要措施。目前美国60%左右的医疗卫生机构相继采用了临床路径方法，英国、澳大利亚、日本、新加坡等国家也已陆续采用，病种范围也已经从外科向内科、从急性病向慢性病、从院内向社区医疗卫生服务、从单纯临床管理向医院全方位管理拓展。

我国对临床路径的研究较晚，截至目前大致分为两个阶段：第一个阶段——探索阶段，1996～2009年。有文献报道，国内较早开展临床路径研究始于1996年四川大学华西医院，其将膝关节镜术和人工置换术患者纳入临床路径管理，随后国内各大医院相继引入并开始探索临床路径研究。第二阶段——试点阶段，2009年至今，2009年12月原卫生部印发《关于开展临床路径管理试点工作的通知》（卫医政发〔2009〕116号）及《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发〔2009〕99号），决定在全国近百家试点医院开展临床路径的试点工作，并委托中华医学会进行临床路径的编写工作，目前试点工作取得初步成效，已在总结实践经验后向全国推广。

三、临床路径的主要内容

目前多种疾病的临床路径已在中华医学会网站（网址http：//www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上发布，其主要内容包括两个方面：标准住院流程和临床路径表单。

标准住院流程包括适用对象、诊断依据、进入路径标准、标准住院天数、住院期间检查项目、治疗方案的选择、抗菌药物选择与使用时机、手术日、术后恢复情况、出院标准、变异及原因。

临床路径表单以表格的方式呈现标准住院流程。表单中记录对每日医疗工作的规划，包括具体的诊疗工作、长期医嘱、临床医嘱、护理工作、变异情况、医生护士签名等。

变异，是指实际诊疗活动中与临床路径不一致的偏差。临床路径作为临床诊疗指导，并非适合所有人，因此，允许医务人员根据患者实际情况偏离临床路径。同时变异代表了个体的差异，及时记录分析变异，有利于临床路径的持续改进。

四、临床路径的意义

临床路径以循证医学证据和临床诊疗指南为指导，科学性、准确性高，避免了传统路径的随意性，有利于规范医疗卫生行为，提升医务人员医疗卫生服务能力，提高医疗卫生服务质量，同时增强了临床诊疗过程的规范性和可评估性，有利于及时发现诊疗瓶颈，改进医疗卫生服务流程，促进医疗卫生质量的提高。

临床路径是应对不断上涨的医疗费用而发展起来的，在规范医疗卫生行为的同时，可以提高医疗卫生执行效率，降低医疗卫生服务成本，提高医疗卫生资源的可利用率。

五、临床路径的局限性及展望

临床路径在我国开展过程中也出现了一些问题，如基础条件尚不具备，医保配套制度、公立医院补偿机制尚未建立，临床路径的评价标准不够确切和完善，临床路径可能会干扰医务人员诊疗活动的自主性和判断力，进入临床路径的病种数量相对较少，病种较单一，区域发展不平衡等。同时临床路径适用于诊疗比较规范的常见病和多发病，对于罕见病和病情的复杂疾病尚不适合，即便对于常见病和多发病，也需注意及时分析处理变异，不断完善临床路径。

通过40余年的发展，临床路径已在国外形成了比较成熟的管理制度、工作模式、运行机制，以及医疗卫生质量评估和持续改进体系，并能较好地控制平均住院日和住院医疗卫生费用，提高患者满意度，规范医务人员诊疗行为，达到与医疗卫生改革及医保付费制度相适应、相配套的效果，其经验值得国内借鉴和学习。国内的临床路径管理起步较晚，尚处于试点阶段，从实施效果来看，其控制平均住院日和住院医疗卫生费用的作用已经显现，虽然存在很多问题和困难，但都会随着临床路径试点工作在公立医院的深入推进逐步得到解决。

（梁万年　杜雪平）

第二节　社区临床路径概述

2009年以来，在国家卫生部门的积极督导下，临床路径试点工作取得了较明显的效果。随着我国医药卫生体制改革对基层医疗卫生工作的推进，尤其是2017年十九大报告中明确指出：实施健康中国战略，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍的建设。因此，社区临床路径的探索和研究，应上升到议事日程。通过社区临床路径的实施规范基层医务人员诊疗行为，提升基层医务人员医疗卫生服务能力，提高基层医疗卫生服务质量，以达到加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设的目的。

一、社区临床路径的定义

临床路径形成的标准化治疗模式多数是以患者住院流程为框架的，与基层医疗卫生机构门诊为主体的服务方式不同，同时，社区临床路径强调对基层慢性病连续性的管理。因此，我们定义的社区临床路径，是以基层临床诊疗指南及循证医学证据为指导，针对某一疾病或症状制定的标准化管理模式，是一个由全科医生、护士和预防保健人员团队分工协作，以及有关疾病筛查、初步诊断治疗、双向转诊、出院后随访、连续性疾病管理等基本医疗卫生与基本公共卫生服务相结合的综合管理模式。

二、社区临床路径在基层推行的必要性

基层医疗卫生服务作为满足居民基本健康需求、提供优质全面、方便可及和全方位医疗照顾的基层医疗卫生服务，目前在全国范围内呈现出百花齐放、百家争鸣的利好态势。但基层医疗卫生服务也存在诸多问题，缺乏基层诊疗路径及服务质量监督控制等。

社区临床路径在解决基层医疗卫生服务存在的诸多问题时具有较大的优势。首先，社区临床路径契合基层医疗门诊服务模式，内容简洁、易读，方便基层全科医生理解掌握；其次，社区临床路径依据疾病诊疗指南，科学规范，能对基层全科医生的诊疗行为起到指导借鉴作用。基层全科医生按照社区临床路径进行全科常见病诊疗，可以规范诊疗行为，同质化诊疗，并有利于全科医生综合服务能力的持续提高。

三、社区临床路径的主要内容

不同于临床路径以患者住院过程为主线的管理模式，社区临床路径侧重对全科门诊患者的持续性管理，主要内容包括进入社区临床路径管理的适用人群、疾病的定义及诊断依据、社区筛查方法、社区治疗策略、随访监测内容、双向转诊和变异的指征及初步处理。

因此，与（专科）临床路径相比，社区临床路径具有以下特点。

1.适用人群不同世界卫生组织根据疾病的严重程度及所需临床服务复杂程度对慢性病患者进行分类，约80%属于低危人群，需全科医生团队给予患者自我管理支持，约15%属于高危人群，是全科医生团队规范管理的重点人群，仅5%需要住院接受专科医疗卫生服务的支持。社区临床路径主要面对前两部分患者。

2.体现了全科医学的连续性、可及性照顾社区临床路径中的重点内容为疾病筛查、早期诊治、定期随访、双向转诊，体现了以患者为中心、以照顾连续性为原则、以双向转诊为桥梁的可持续性的良性管理模式。

3.社区临床路径不仅需要社区全科医生团队协作，还需要二、三级医院的指导和配合，特别是双向转诊环节，需要基层医疗卫生机构与二、三级医院加强沟通以及上下联动（包括医生和患者）。

四、社区临床路径可能出现的问题

1.在国内，基层医疗卫生机构全科医生诊疗水平参差不齐、诊疗方式无统一规范，基层全科医生可能存在对社区临床路径应用于常见病诊疗、慢性病管理的认识不足，从而影响社区临床路径的实施效果。

2.基于基层医疗卫生机构信息系统的慢性病管理模式是社区临床路径实施的必经之路，部分地区的基层医疗卫生机构面临着计算机设备资源不足、软件系统更新滞后，药物配备品种不全等问题，将成为社区临床路径实施的瓶颈。

3.预约就诊、诊前服务、定期随访、健康教育等服务贯穿于患者的长期连续性管理过程中，但在社区临床路径中尚难以全面体现，有赖于社区临床路径的不断改进和完善。

五、社区临床路径的发展前景

社区临床路径通过对社区常见病规范诊治及慢性病进行长期连续性管理，促进基层医疗卫生机构全科医生的诊疗行为不断规范，加强患者健康教育、健康生活方式推进，疾病自我管理，有利于降低我国慢性病的发病率，以及有效控制医疗费用快速增长，必将为今后基层慢性病连续管理提供新的思路。同时，随着医学科技的不断进步和发展，社区临床路径将不断完善更新，充分发挥在基层医疗卫生服务中的重要作用。

（梁万年　杜雪平）

第二章　心血管系统疾病社区临床路径

第一节　高血压

一、社区临床路径管理适用对象

辖区内18岁及以上成年人，第一诊断为原发性高血压。

二、进入社区临床路径标准

（一）纳入标准

1.18岁及以上成年人，第一诊断为原发性高血压。

2.同时具有其他疾病诊断，但不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（二）排除标准

1.除外继发性高血压、特殊类型高血压如妊娠期高血压。

2.初诊疑似原发性高血压，未排除继发性高血压者。

3.高血压急症和亚急症。

三、定义及诊断依据

（一）定义

原发性高血压是由遗传和环境因素综合造成的以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征。高血压人群中多数为原发性高血压，但明确诊断原发性高血压，需首先除外继发性高血压。

（二）诊断依据

1.高血压的定义　在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。根据血压升高水平，进一步将高血压分为1～3级（表2-1）。

表2-1　血压水平分类和定义（单位：mmHg）

续表

注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准

2.高血压的诊断依据目前仍以诊室血压作为高血压诊断的依据。有条件者应同时采用家庭血压或动态血压诊断高血压。家庭血压≥135/85mmHg；动态血压白天≥135/85mmHg，或24小时平均值≥130/80mmHg为高血压诊断的阈值。

（三）心血管危险分层

1.具体危险分层标准根据血压升高水平（1级、2级、3级），以及其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害和并发症情况（表2-2）。

表2-2　高血压患者心血管危险分层标准

2.用于分层的其他心血管危险因素、靶器官损害和并发症（表2-3）。

表2-3　简化危险分层项目内容

四、社区临床路径方案选择

（一）社区筛查（图2-1）

图2-1　高血压社区筛查流程图

1.18～35岁，如果是正常血压，建议每2年测量一次血压。35岁以上，建议每年测量一次血压。易患高血压的人群，建议每6个月测量一次血压。包括：

（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和（或）舒张压85～89mmHg]；

（2）超重[体质量指数（BMI）24～27.9kg/m²）或肥胖（BMI≥28kg/m²）]；或腹型肥胖：腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.5尺）；

（3）高血压家族史（一、二级亲属）；

（4）长期膳食高盐；

（5）长期过量饮酒[每日饮白酒≥100ml（2两）]；

（6）年龄≥55岁。

2.提倡家庭自测血压。

3.坚持首诊测量血压，利用各种机会性筛查测量血压。

（二）临床治疗

1.治疗原则与目标首先要降压达标，其次是平稳降压，最后应对高血压患者进行综合干预管理。一般高血压患者要求血压降至140/90mmHg以下，65岁以上老年人血压降至150/90mmHg以下，年轻人或合并糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病者血压降至130/80mmHg。

2.非药物治疗生活方式干预适用于所有高血压患者。包括减轻体重、减少钠盐摄入、补充钾盐（蔬菜和水果）、减少脂肪摄入、戒烟限酒、增加运动、减轻精神压力等。

3.高血压的药物治疗降压药物应用基本原则：小剂量开始、优选长效制剂、联合用药及个体化（图2-2）。

图2-2　初诊高血压患者评估及药物治疗流程图

（1）常用降压药物：包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和β受体拮抗剂五类。此外，α-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。具体药物及用法见表2-4。

表2-4　常见降压药物用法、适应证、禁忌证及不良反应

续表

续表

（2）降压药物联合应用：应采用不同降压机制的药物。主要推荐的联合治疗方案是：ACEI/ARB＋二氢吡啶类CCB、ACEI/ARB＋噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB＋β受体拮抗剂。三种降压药物联合治疗一般必须包含利尿剂。有无合并症高血压药物治疗推荐（图2-3、表2-5）。

表2-5　有合并症高血压治疗方案推荐表

续表

注：

1合并症：指伴随冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病，且处于稳定期。伴外周动脉粥样硬化病患者的高血压用药同无合并症者，无特殊推荐，故未列入本表；2两药合用，应从最小剂量起始，避免出现低血压；3 C类用于心肌梗死时，限长效药物。C类用于心力衰竭时，仅限氨氯地平及非洛地平两种药；4 D类用于心肌梗死时包括螺内酯；用于心力衰竭时包括袢利尿剂和螺内酯；5肌酐水平首次超出正常，降压治疗方案建议由上级医院决定

A：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂

图2-3　无并发症高血压药物治疗流程图

（3）用药注意事项：每次调整药物种类或剂量后建议观察2～4周，评价药物治疗的有效性，避免频繁更换药物，除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况。

4.调脂治疗在健康生活方式改变3～4个月后，血脂水平不能达标，应考虑药物治疗。胆固醇升高首选他汀类药物，定期复查肝酶与肌酶谱。高血压合并相关疾病降脂目标见表2-6。

表2-6　高血压合并相关疾病降脂目标

LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；TC：总胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇

5.抗血小板治疗高血压合并冠心病、缺血性脑卒中及周围动脉粥样硬化疾病者，应用小剂量阿司匹林（100mg/d）进行二级预防。高血压伴糖尿病、心血管高风险者，可用小剂量阿司匹林（75～100mg/d）一级预防。需血压控制稳定（<150/90mmHg）后应用。

6.血压≥180/110mmHg的紧急处理

（1）不伴有心、脑、肾急性并发症的临床症状

1）口服短效降压药物：如卡托普利12.5～25mg，或硝苯地平10mg或美托洛尔25mg，1小时后可重复给药，门诊观察，直至降至180/110mmHg以下。

2）仍≥180/110mmHg，症状明显建议转诊。

3）24～48h降至160/100mmHg以下，之后调整长期治疗方案。

4）注意严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压。

（2）血压≥180/110mmHg，伴有心、脑、肾急性并发症的临床症状：

1）立即转诊。

2）转诊过程中参照上述简单处理。

（三）随访监测（图2-4）

图2-4　高血压患者社区随访管理流程图

1.健康档案的建立

（1）主观资料采集：有无头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、憋气；视物模糊、视物旋转、肢体活动不利、意识障碍；夜尿增多、下肢水肿等，是否定时监测血压；血压情况如何。询问上述症状诱因、发作频次、持续时间及诊疗经过等；有无高血压家族史。

（2）客观资料采集

体格检查：包括身高、体重及体质指数（BMI）、心率、血压、颈部血管杂音、双肺呼吸音、心界、心律、心音及心脏杂音，双下肢水肿情况，腹部、神经系统检查等。

辅助检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂、尿常规、尿微量白蛋白、心电图、超声心动图、颈动脉超声，必要时完善24h动态血压监测。

（3）健康问题评估：①结合活动耐量及患者饮食、运动、烟酒、情绪等评估生活方式是否健康；②是否存在其他危险因素，如血脂、血糖异常，有无相应干预措施；③是否规律治疗及监测血压，目前血压控制情况；④高血压相关并发症（如肾功能不全、脑卒中等）治疗及监测。

（4）制定随访计划：包括危险因素干预计划；治疗计划；检查计划、随访计划等。

2.定期随访随诊中除密切监测血压、危险因素和临床情况的改变外，还要与患者建立良好的沟通关系，进行健康宣教。随诊间隔根据危险分层及血压水平，全科医生每年提供至少4次面对面的随访。高血压患者临床随访监测指标见表2-7，高血压患者随访管理内容见图2-5。

表2-7　高血压患者临床监测随访指标

续表

图2-5　高血压患者随访管理内容

（1）评估患者的生活方式：包括吸烟、饮酒、摄盐、运动、体重控制及情绪变化等。根据健康危险因素，进行个体化、针对性的健康宣教。

（2）评估药物治疗反应

1）药物疗效：血压控制是否达标，有无危急重症；指导患者进行家庭自测血压，以帮助了解血压的动态变化，反映治疗效果，以指导用药方案。

2）药物不良反应：CCB用药期间注

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