临床科室超声技能分册（超声医学专科能力建设专用初级教材）（第2版）pdf/doc/txt格式电子书下载

书名：临床科室超声技能分册（超声医学专科能力建设专用初级教材）（第2版）pdf/doc/txt格式电子书下载

推荐语：

作者：国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心编

出版社：人民卫生出版社

出版时间：2019-04-01

书籍编号：30512632

ISBN：9787117272964

正文语种：中文

字数：260479

版次：2

所属分类：教材教辅-职业技术

版权信息

书名：临床科室超声技能分册（超声医学专科能力建设专用初级教材）（第2版）

作者：国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心

出版社：人民卫生出版社

出版日期：2019-04-01

ISBN：9787117272964

版权所有 · 侵权必究

超声医学专科能力建设专用初级教材领导小组名单

编委会主任　姜玉新　杨爱平

编委会执行主任　王金锐　钱林学　毓　星

刘吉斌　宋　冰

编委会办公室　金　真　李晓瑜

临床科室超声技能分册编著者名单

主　　编　宋海波

副主编　张　茂　王　云　晁彦公

编　　者（按姓氏汉语拼音排序）

晁彦公　清华大学第一附属医院

姜陆洋　北京大学人民医院

赖忠盟　福建医科大学附属协和医院

梅　伟　华中科技大学同济医学院附属同济医院

孟如松　空军总医院皮肤病医院

尚　游　华中科技大学同济医学院附属协和医院

宋海波　四川大学华西医院

王　锷　中南大学湘雅医院

王　云　首都医科大学附属北京朝阳医院

武百山　首都医科大学宣武医院

于　铭　第四军医大学西京医院

张　茂　浙江大学医学院附属第二医院

赵林林　徐州医科大学附属医院

周光居　浙江大学医学院附属第二医院

周晓东　第四军医大学西京医院

朱茂恩　中南大学湘雅医院

临床科室超声技能分册致谢名单

孔令秋　成都中医药大学附属医院

尹万红　四川大学华西医院

姚卫东　皖南医学院弋矶山医院

高玉芝　浙江大学医学院附属第二医院

吴春双　浙江大学医学院附属第二医院

叶立刚　浙江大学医学院附属第二医院

序

超声医学是现代医学发展中令人瞩目的学科之一。近年来，超声医学发展迅猛，特别是超声造影技术的突破性进展，使超声成为所有影像学诊断方法中应用范围最广、使用频率最高、普及速度最快、最受患者欢迎的医学基础检查技术。但是，由于我国超声应用领域一直没有建立起一套权威、系统、统一的技术标准和操作规程，导致超声医学专科能力建设长期处于分散、无序状态，既造成了大量培训资源的浪费，也使得超声专业技能人员长期得不到系统规范的专业技能培训，严重制约了我国超声医学专科能力建设和学科建设的发展。

为推动超声医学技术的应用与推广，提高超声诊断人员临床服务能力，培养造就一支高素质的超声医学专业人才队伍，更好地服务于广大人民群众身体健康，国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心在国家卫生健康委员会相关司局的指导和支持下，联合中华医学会超声医学分会、中国医学装备协会超声装备技术分会，在全国范围内实施“超声医学专科能力建设”项目，力争通过5年左右的时间，建立一套完善的分级培训、考核和认证制度，实现超声诊断专业技术人员规范化能力建设的全覆盖。

“超声医学专科能力建设”项目从2016年起开始实施，通过建立权威、科学、系统的超声诊断技术标准和操作规程，并面向全国各级各类医疗服务机构超声诊断专业技术人员，组织开展公益性的、多层次的超声医学专科能力培训，规范超声操作技能，提高超声诊断水平，推广新型超声技术，从而健全我国超声医学专业医师的继续教育体系，有效提升我国超声诊断专业技术人员的服务水平。这不仅是促进超声医学专科健康发展的必然需求，也是深化医改、推动建立我国分级诊疗制度的迫切要求。

为此，国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心组织国内外超声领域的权威专家和临床实际工作者，以严谨、务实的态度，紧密结合超声医学领域技术发展和临床应用实际，分层、分类、分级地制定了我国超声专业技术人员能力需求和岗位培训标准。在此基础上，组织全国90多位知名专家历时一年时间，沤心沥血，认真编写了一套集权威性、系统性、科学性、原创性、实用性于一体的超声专科岗位培训初级教材，力争为“超声医学专科能力建设”项目实施提供坚实的教材教学保障。相信这套专用初级教材的出版，在推动我国超声医学专科能力建设和学科建设健康发展的进程中，必将发挥不可替代的独特作用。同时，我们还将针对超声专科岗位培训的实际需求，继续组织编写“超声医学专科能力建设”中级教材和高级教材，敬请关注！

国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心

2018年12月

前言

临床科室超声技能日益成为临床医生关心的基本技能。在众多的临床科室，特别是在围手术期相关的临床科室中，超声的推广应用起到了良好的示范和带头作用。为此，我们召集了麻醉、重症、急诊等长期从事超声可视化工作的专家，以规范化、可视化、信息化、智能化为指导理念，围绕临床工作中最重要的气道、呼吸、循环、神经等方面的超声应用撰写推广教材，目的是为了提高广大基层临床医师服务患者的能力和水平，改变传统临床技能教学方式，将盲目操作变为可视化操作，将盲目的床旁即刻决策变为基于实时影像证据的决策，提高临床工作的安全性和有效性。

从未来发展来看，超声可视化可能推动临床科室多学科协作的理念更新，对中国的医疗服务迈入新的发展阶段奠定扎实的基础，具有不可估量的社会效益。

需要指出的是，本分册的内容是针对不同专业临床医师在使用超声仪器完成专业领域部分疾病诊治中必需的超声专业知识。其中涉及介入性超声基础的内容，为避免与《介入分册》重复，未予详细介绍。但是这些内容对提高穿刺的准确性、避免并发症非常重要，必须掌握。

宋海波

2018年12月

第一章　心脏超声基础

循环功能评估是临床诊疗工作的基本内容之一，超声影像技术评价循环功能逐渐成为基层医生应具备的基本技能。小型化心脏超声设备具有便携，低成本的特点，特别适用于血流动力学不稳定患者的评估，经过规范的训练，临床医师可独立完成基本的心脏形态和功能评估，更规范地完成临床判断和处理，也有利于监测和随访。

一、心脏超声检查基础知识

（一）探头

心脏超声探头应选择相控阵探头，频率范围为1～3MHz。探头接触患者的位置就是图像的顶点，改变探头的位置，图像的顶点随之改变，声场按照与图像顶点的位置关系被划分为近场，中场和远场。

（二）心脏超声图像

探头发射的声波经心脏组织的界面反射，又被探头接收并转换为射频信号后经主机处理，成为心脏超声图像。探头的核心部件是换能器，换能器的阵元数决定了超声图像的宽度，因为阵元总数不变，图像的最大宽度不可调节，可调节的图像参数主要有：深度（图1-1，图1-2红框）、焦点、增益（图1-1，图1-2绿框）、压缩（图1-1，图1-2黄框），TGC：时间-增益补偿（图1-1紫色框）等。

图1-1　超声操作键盘

图1-2　超声参数的调节

（三）声窗

1.声窗的选择

心脏超声检查的声窗包括经体表声窗和经食管、胃底声窗，常用经体表声窗，包括胸骨旁、心尖、弓上和剑突下等。临床超声的声窗要受到临床条件的限制，急、重症心血管超声评估常常机械通气的条件下，经胸骨旁声窗（图1-3）和经心尖声窗（图1-4）易受到肺气的干扰，不能确保获得满意的图像，可以先考虑剑突下切面（图1-5），而在胸部和上腹部外伤的患者不适合采用胸骨旁和剑突下声窗，经食管、胃声窗为首选，如需经体表检查主动脉弓或肺动脉导管，可选择弓上声窗（图1-6）。

图1-3　胸骨旁声窗

图1-4　心尖声窗

图1-5　剑突下声窗

图1-6　弓上声窗

2.经体表心脏超声（TTE）探头的操控

规范的探头操控可以获得标准切面。经体表心脏超声（TTE）探头的操控方式有4种，加压、绕轴自转、滑动、倾斜（图1-7～图1-9）。

图1-7　经体表心脏探头操控——加压

图1-8　经体表心脏超声探头操控——滑动

图1-9　经体表心脏超声探头操控——倾斜

3.经食管心脏超声（TEE）探头的操控

TEE探头在食管和胃里运动，好比列车在轨道上运动，其运动方式比较简单，只有8种，分别是：推进、后退；左转、右转；前屈、后屈；左屈、右屈（图1-10），其中最常用的是前面4种，“前屈、后屈”仅在胃底切面使用，“左屈、右屈”基本不用。

图1-10　经食管心脏超声探头操控

（四）切面标准化

切面标准化是规范化、结构化心脏超声检查的基础，受到各个临床专业的重视。美国麻醉学会1996年推荐了TEE监测的20个标准切面（见第九章“一、围术期TEE标准化切面”），中华医学会麻醉学分会2014年推荐了心脏超声监测的4个基本切面，下图所示经体表心脏超声TTE四个基本切面及模型断面图（图1-11～图1-15）。

图1-11　心脏超声监测的4个基本切面

四腔心切面

图1-12　心脏超声监测的4个基本切面

左心室短轴切面

图1-13　心脏超声监测的4个基本切面

右室流入流出道切面

图1-14　心脏超声监测的4个基本切面

左心室长轴切面

图1-15　心脏超声监测的4个基本切面

模型断面图

专业不同，需求不同，基本切面也不同，以经食管超声基本切面为例，麻醉学推荐的TEE四个基本切面（图1-16），四腔切面和心室短轴切面主要用于泵功能评价，左室长轴和右室流入-流出道切面主要用于通道功能评价。急诊医学TEE四个基本切面的区别在于没有经食管中段右室流入-流出道切面，换成了经食管中段双房腔静脉切面（图1-17），可观察下腔静脉与右心房的通道功能。

图1-16　术中TEE4个基本切面

图1-17　急诊TEE4个基本切面

二、临床心脏超声评估的适应证和禁忌证

（一）心脏超声评估的适应证

常见的需要心脏超声危急情形有突发意识障碍，低血压，低血氧，低呼末二氧化碳等。术中心脏超声监测的适应证：①明确的心脏病病史；②纽约心功能分级正常/异常；③术前纽约心功能分级与EF值不一致；④心脏杂音，发绀，呼吸困难；⑤术中出现的低血压，ST-T改变。

（二）注意事项

1.检查探头的完整性

检查探头结构是否正常，将探头与超声主机妥善联结，在控制面板上找到探头驱动软件，选择所需检查模式。

2.注意患者的呼吸

床旁超声检查机械通气的患者做心脏超声检查时必须密切注意胸廓运动和血氧饱和度的监测。

3.保护全麻患者

处于镇静和全身麻醉下的患者保护反射受到抑制，临床超声检查时探头操控切忌暴力，尽量保护患者。

4.TEE探头的操控风险

TEE探头置入困难时禁止盲目暴力进退探头，放置探头时应取出假牙，拔出胃管等。

5.TEE探头的最低安全体重

成人TEE探头建议最低安全体重为30kg，儿童TEE探头要求最低安全体重为5kg，新生儿TEE探头用于体重低于5kg的患儿。

6.TEE探头相关并发症的监测和预防

在TEE检查过程中要注意检查口咽部有无出血，及时发现和处理相关并发症。对血液传播性疾病的患者须用隔离性能良好的探头套隔离超声探头。

（三）检查方法

临床超声的目的是解决病情需要，具有较强的综合性，需要快速掌握病史资料和病情特征，综合患者的年龄、性别，病史长短，病情缓急，迅速获得即刻的心脏形态和功能状态，做出临床决策。能否获得准确的病史是决策成功的关键，为了获得系统全面的病史，需要将常见的循环系统症状分为两大类：

1.与肺循环障碍相关的症状

气促，呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，粉红色泡沫样痰。

2.与体循环障碍相关的症状

心累，乏力，晕厥、意识障碍，胸闷、胸痛，少尿，皮肤湿冷，双下肢水肿。

急诊重症和术中心脏超声评估，患者常不能配合检查，检查者必须合理处理体位、声窗、检查者位置、仪器设备带来的限制，熟练获得满足决策要求的图像。在麻醉、重症和急诊诊疗环境中，超声监测必须与其他监测手段有效结合，不能用超声检查取代其他基本的检查方法。在做超声检查之前一定要确保患者的通气和氧和，确保生命体征得到有效的监控。

3.心腔比例和室壁厚度

心腔比例是观察心脏病的“窗口”，我们可以通过心腔大小和比例，室壁增厚的程度来估计梗阻或分流性疾病是否存在和估计其严重程度。

三、心脏超声的临床应用

在循环功能快速诊疗决策中，掌握急诊、麻醉、危重病医学特别重视器官保护和基本生命功能监测与调控的病理生理学基础至关重要。循环模型可简化为：上、下腔静脉-右心房-右心室-肺动脉-肺循环-肺静脉-左心房-左心室-主动脉-体循环（图1-29）。

图1-29　简化循环生理模型

心脏和大血管通道功能和泵血功能异常直接影响全身器官的灌注和静脉回流，引起相关的症状和体征，心脏超声检查可发现心血管腔的储血功能发生异常。

（一）鉴别休克的四种基本类型

休克是最常见的循环系统病理类型，不同类型的休克超声表现不同，表1-3总结了心室短轴切面在不同休克类型中的表现。分布性休克的左心室后负荷低，表现为舒张末容积正常，收缩末容积过小；低血容量性休克的左心室前负荷低，表现为舒张末容积显著下降，甚至接近减小的收缩末容积；左心室收缩功能衰竭导致的心源性休克表现为：收缩末容积显著增加，甚至接近增大的舒张末容积；梗阻性休克表现为梗阻的上游的心血管腔增容、增压，梗阻的下游的心血管腔减容、减压。在临床实际工作中4种休克类型往往是混合存在的，需要加以鉴别和区分。

表1-3　常见低血压的心室短轴切面表现

（二）鉴别左心功能衰竭的两种基本类型

左心功能衰竭按照射血分数（ejection fraction，EF）是否正常可以分为两种基本类型，EF减低的心功能衰竭和EF正常或升高的左心室功能衰竭（图1-30）。

图1-30　左心功能衰竭的2种形态类型

左：EF减低；右：EF正常

1.EF减低的左心功能衰竭在左心室短轴切面表现为：

左心室心腔增大，室壁变薄，呈离心性肥大，常见于主动脉瓣重度反流，扩张型心肌病，缺血型心肌病。

2.EF正常或升高的左心功能衰减在左心室短轴切面的表现为：

左心室心腔减小，室壁增厚，呈向心性肥厚或向心性重构，常见于主动脉瓣狭窄，高血压病，肥厚梗阻型心肌病。

四、病例与讨论

（一）病史和相关检查

1.病史

女性，60岁，主因“发现心脏杂音40年”入院。现病史：患者40年前于当地医院发现心脏杂音，无明显症状。平素患者有活动后乏力、气促，年轻时易感冒，多汗。4个月前，患者因“感冒”于当地医院就诊，怀疑“心肌炎”，未予干预。2个月前患者乏力、气促加重，可于平静时发生。在医院门诊心脏彩超示：主动脉瓣下隔膜伴狭窄（重度）；主动脉瓣反流（轻-中度）；左室收缩功能测值正常。

2.体格检查

体温36.4℃，脉搏73次/min，呼吸20次/min，血压109/45mmHg。神志清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。颈静脉正常。心界向左扩大，心律齐，心尖区及胸骨左缘4～6肋间闻及3/6收缩期杂音，心尖区闻及3/6舒张期杂音。胸廓未见异常，双肺听诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。双下肢无水肿。

3.专科情况

视：心尖冲动未见异常，位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无异常隆起及凹陷。触：心尖冲动未触及异常，未触及心包摩擦感及震颤。叩：心界向左侧扩大。听：心尖区及胸骨左缘4～6肋间闻及3/6收缩期杂音，心尖区闻及3/6舒张期杂音。

4.辅助检查

心脏彩超示：主动脉瓣环径约19mm，瓣叶稍增厚，瓣膜开放可，关闭不佳，主动脉瓣下左室流出道见隔膜样组织，隔膜开孔大小约7mm；余瓣膜未见明显异常。室间隔明显增厚，左室后壁厚度增厚，二者搏幅正常。静息状态下未见确切阶段性左室壁运动异常。房、室间隔连续。心包腔内未见积液声像。主动脉弓降部近段未见明显异常。主动脉前向血流明显加速，V_max=6.4m/s，PG_mean=85mmHg，瓣下少-中量反流；左室流出道前向血流加速V_max=4.2m/s，PG_mean=72mmHg；三尖瓣微量反流，V_max=2.8m/s，PG_mean=31mmHg；二尖瓣微量反流。心内未见确切分流。左室收缩功能测值正常。

（二）临床干预与预后

1.临床诊断

先天性心脏病：主动脉瓣下隔膜伴狭窄（重度）；主动脉瓣反流（轻-中度）。

2.手术过程

患者于2016年6月25日入院，经术前准备后于2016年7月4日下午在全麻体外循环下行“主动脉瓣成形+左室流出道疏通术”，术中见：①主动脉瓣明显增厚，瓣上纤维条索附着；②主动脉瓣下隔膜形成；③室间隔明显增厚致左室流出道血流明显加速（图1-43、图1-44）。

图1-43　手术前左心室流出道血流

图1-44　手术后左心室流出道血流

手术步骤：横行切开主动脉，探查心内结构，切除主动脉瓣下隔膜，部分切除肥厚的室间隔，剥离主动脉瓣上增厚的纤维组织，加垫褥式缝合对合主动脉瓣交界，关闭主动脉切口，复跳脱机顺利，放置心室起搏导线后关闭切口。术后入重症监护室（intensive care unit，ICU）。脱机后TEE：①左室明显肥厚、腔小，左房增大；②左室壁搏幅正常、整体运动欠协调；③左室流出道及主动脉前向血流稍加速，V_max=3.03m/s，PG_mean=37mmHg；主动脉瓣开闭尚可，微量反流（图1-44右图）。

3.术后低心排血量综合征

患者术后入ICU，血压波动在74～115mmHg，心率80～93次/min，起搏心律；血管活性药物使用，去甲肾上腺素0.1μg/（kg·min），垂体后叶素2U/h；气管插管呼吸机支持呼吸。入ICU 5小时后，血压逐渐降低，逐步调高去甲肾上腺素至0.2μg/（kg·min），以维持循环。

4.术后TEE检查

术后12小时，ICU请麻醉科TEE团队会诊，行床旁TEE检查示：①左室明显肥厚、腔小，左房增大，左房无收缩；②左室壁搏幅正常、整体运动欠协调；③左室流出道及主动脉前向血流稍加速，V_max=3.03m/s，PG_mean=37mmHg；主动脉瓣开闭尚可，微量反流；④左下肺不张，胸腔积液（图1-45）。

图1-45　经食管超声　左侧肺不张、胸腔积液

左：2D；右：彩色多普勒+2D

5.心脏超声辅助临床决策

患者术后15小时，行床旁开胸探查+左心房心外膜临时起搏导线放置术。患者气管插管呼吸机辅助呼吸，镇静镇痛满意后常规消毒铺巾。沿原切口逐层切开进入胸腔，于左心房表面安置心外膜临时起搏导线。行房室序贯起搏，起搏后血压瞬时由90/45mmHg升至145/80mmHg（图1-46）。术后复查TEE发现心房收缩良好，每搏量由15ml升至22ml（图1-47）。术后去甲肾上腺素逐步降至0.02μ g/（kg·min），垂体后叶素1U/h。

图1-46　房室顺序起搏前左心室短轴显示心腔小

图1-47　房室顺序起搏后左心室短轴显示心腔扩大

6.肺超声辅助临床决策

患者术后36小时，行床旁纤维支气管镜检查。患者充分镇静镇痛后，去枕仰卧位，经气管导管向气道内喷雾1%利多卡因5ml局部麻醉，纤支镜插入部涂抹2%丁卡因胶浆润滑经气管导管进入气道。镜下提示：气管导管及气管通畅，导管尖端距离隆突2cm，隆突未见明显异常；右主支气管通畅，左主支气管见少量陈旧性黏痰，经纤支镜吸出后见左主支气管通畅；双肺各级叶、段支气管开口未见明显异常；双肺气道黏膜稍充血水肿。

7.患者预后

患者在术后第4天拔出气管导管，术后第7天转出ICU，术后17天，好转出院。

第二章　肺超声基础

床旁超声在急危重症病人的快速评估中有着重要的价值，目前已经得到广泛的应用。在传统观念上，由于肺部气体对超声的高反射性限制了胸部和肺超声的应用，现在随着对伪影的领悟识别和超声技术的不断发展使得肺超声成为急危重症超声应用中不可或缺的重要内容。肺超声具有无创伤、无放射性、简单快速、价格低廉和可重复性强的优点，并且临床医师通过短时间学习培训可快速掌握这一技术。

一、胸部超声检查的基础知识

（一）探头

肺部超声检查时，医师主要对胸部深层结构进行探查，因此最常选用低频探头，如曲阵探头和相控阵探头。高频线阵探头也可用于肺超声检查，最适用于浅表胸壁胸膜线的分析，如气胸、胸膜病变等，但肥胖病人最好选用低频探头。

（二）声窗

急危重症病人常常由于病情严重，或受外部医疗设备（如主动脉球囊、静脉通路、监控器连接、气管插管等）的影响，肺部超声检查多取仰卧位。肺部超声检查对声窗要求不高，超声切面可垂直肋间隙纵切面扫查（图2-1），也可平行肋间隙扫查（图2-2）。扫查部位针对不同疾病好发部位可进行快速重点超声扫查，也可沿肋间隙层层扫查以防止遗漏病变。

图2-1　肺部检查

垂直肋间隙纵切面扫查

图2-2　肺部检查

平行于肋间隙扫查

（三）肺部超声的基本征象

1.胸膜线和A线

对胸部和肺进行超声检查获得的图像主要起自胸膜线，因此胸部检查要首先找到胸膜线：蝙蝠征的发现有助于对胸膜线的确认（图2-3）。超声探头垂直于肋骨方向扫查，位于2根肋骨阴影之间的高回声亮线，是两层胸膜在超声影像中的表现。另外，从胸膜线开始可以观察到与胸膜线平行、重复的数条高回声线，即A线，其间距等于皮肤到胸膜线的距离（图2-4），其实质是胸膜线的多次反射。A线可见于正常肺组织或气胸。

图2-3　“蝙蝠征”

胸膜线是蝙蝠的身体，而两肋骨充当上方的两翼

图2-4　胸膜线和A线

胸膜线是位于肋骨下方、脏壁层胸膜交界处形成的第一条高回声曲线；A线是与胸膜线平行的等距重复的高回声线

2.B线

正常肺组织由于充满气体，声波完全反射，超声下只能看到胸膜线和A线。当肺实质疾病（如肺水肿、肺炎或急性肺损伤）引发静水压增高或毛细血管通透性增加导致小叶间隔增宽时，可使声波传播而形成伪像，即B线，也称“彗尾”征（comet-tail artifact）（图2-5）。B线是从胸膜线（脏层胸膜）垂直发出的窄条、激光束样的高回声条，无衰减的直达屏幕边缘，随呼吸而运动并可抹掉A线。此外，正常肺组织在同一视野内也可看见0～3条B线。

图2-5　B线

即“彗尾征”，由胸膜线发出的不衰减的高回声伪影

注意B线和Z线的鉴别。Z线在正常人中经常出现。Z线也是彗尾样伪影，但与B线不同的是其到达屏幕边缘前有衰减，回声比胸膜线低，且不能掩盖A线。

3.肺滑移征和肺搏动

肺部超声检查时，可见胸膜线上脏层胸膜相对于壁层胸膜来回滑动。若其随呼吸运动节律而滑动，则称为肺滑移征；若随心脏运动则为肺搏动。肺滑移征是肺组织的正常征象，若消失则要高度怀疑气胸的存在。肺搏动是完全性肺不张早期的诊断性征象。不张的肺使脏、壁层胸膜滑动消失，即肺滑移征消失，但此时心脏的跳动可通过不张的肺组织传导至胸膜，引起胸膜线震动，即肺搏动。

4.支气管充气征

支气管充气征是肺实变超声图像内点状或线状高回声征象，分为动态和静态。动态支气管充气征多见于肺炎（图2-6），是由于支气管内潴留的气泡随呼吸产生动态、强回声的点状区域；而静态支气管充气征常见于肺不张，是因肺膨胀不全或近端支气管阻塞而产生的静止的支气管内充气征的表现。

图2-6　支气管充气征

支气管内潴留的气泡产生的强回声的点状区域

5.肝样变和碎片征

肺炎或肺不张导致肺实变时，肺泡内填有液体或细胞碎片甚至肺泡塌陷，由于胸膜下气体减少，声波得到有效传播，使得肺成像。大片肺实变时，实变肺组织呈现类似肝实质样软组织回声，即“肝样变”（图2-7）；小片肺实变表现为不规则的碎片状强回声，即“碎片征”（图2-8）。

图2-7　“肝样变”

肺实变征象，其回声强度与肝相似

图2-8　“碎片征”

实变肺叶边缘呈锯齿状，是通气肺区与不通气肺区之间的交界面

6.液性无回声区

液体可以无衰减地传播声波，因此超声可以清晰地看到胸腔中的液性无回声区，即胸腔积液（图2-9）。此外，医师还可以根据液体的回声性质对胸腔积液进行鉴别和定性。根据超声下液性无回声区的大小进行定量，指导临床管理。

图2-9　液性无回声区

即胸腔积液，可清晰看到胸膜线和压缩肺组织

7.沙滩征和平流层征

“沙滩征”（图2-10）是肺滑移征在M超声下的成像，可见胸膜线上与其平行的回声线以及胸膜线下均质的颗粒状声影。当肺滑动消失时，胸膜线下均质的颗粒状声影消失，胸膜线上下均为平行的回声线如图（（图2-11），沙滩征被“平流层征”（或称“条码征”）取代。平流层征多见于气胸病人，但也可见于呼吸暂停、肺不张、右主支气管插管或胸膜粘连的病人。

图2-10　“沙滩征”

M超模型下的肺滑动的表现，是排除该部位气胸的有力证据

图2-11　“平流层征”

即“条码征”，是肺滑动消失在M超下的表现，高度怀疑气胸的存在

8.肺点

肺点在超声下可以显示正常肺征象（胸膜滑动和彗尾征存在）和游离气体征象（胸膜滑动和彗尾征缺乏）的交替出现（图2-12），M超下为沙滩征和条码征的交点。肺点实际上是指正常肺与游离气体交界处的动态征象，对于气胸具有确诊价值。此外，还可以根据“肺点”的位置初步判定气胸的范围，指导进一步治疗。

图2-12　“肺点”

沙滩征和条码征的交点，是诊断气胸特异度最高的征象

二、临床肺部超声评估的适应证和禁忌证

（一）肺部超声评估

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