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书名：常见神经疾病伴发焦虑诊疗专家共识pdf/doc/txt格式电子书下载
推荐语：
作者：谢鹏,何金彩
出版社：人民卫生出版社
出版时间：2017-05-01
书籍编号：30533859
ISBN：9787117243841
正文语种：中文
字数：130721
版次：
所属分类：教材教辅-职业技术
版权信息
书名：常见神经疾病伴发焦虑诊疗专家共识
作者：谢鹏，何金彩
ISBN：9787117243841
出版社：人民卫生出版社
出版日期：2017-05-01
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编委会
编写专家
谢 鹏（重庆医科大学附属第一医院）
何金彩（温州医科大学附属第一医院）
潘小平（广州市第一人民医院）
毕晓莹（第二军医大学长海医院）
潘永惠（哈尔滨医科大学附属第一医院）
李劲梅（四川大学华西医院）
刘华清（北京大学回龙观医院）
房绍宽（吉林大学附属第一医院）
张新华（北京大学人民医院）
黎 钢（华中科技大学同济医学院附属协和医院）
李云霞（同济大学附属同济医院）
邓 方（吉林大学第一医院）
主 审 贾建平 洪 震 陈海波 王丽娟
审稿专家名单
贾建平（首都医科大学附属北京友谊医院）
洪 震（复旦大学华山医院）
陈海波（卫生部北京医院）
王丽娟（广东省人民医院）
郭 力（河北医科大学附属第二医院）
赵忠新（上海第二军医大学附属长征医院）
万 琪（江苏省人民医院）
魏翠柏（首都医科大学宣武医院）
王少石（上海市第一人民医院分院）
顾 平（河北医科大学第一医院）
陆正齐（中山大学附属第三医院）
王春雪（首都医科大学附属北京天坛医院）
郝峻巍（天津医科大学总医院）
蔡晓杰（卫生部北京医院）
王红星（首都医科大学宣武医院）
张 斌（南方医科大学南方医院）
张 宁（首都医科大学附属北京天坛医院）
朱春燕（安徽医科大学）
罗庆华（重庆医科大学附属第一医院）
袁永贵（南京脑科医院）
编写秘书
周新雨（重庆医科大学附属第一医院）
张玉清（重庆医科大学附属第一医院）
柳智华（温州医科大学附属第一医院）
付玉滢（重庆医科大学神经科学研究中心）
序言
随着全球疾病谱与疾病负担的变化，神经疾病和精神卫生问题将成为21世纪人类所面临的主要健康问题。大量的流行病学研究发现几乎所有中枢神经系统疾病都可伴发精神症状，且其症状轻重常与神经系统症状相平行。焦虑是在综合医院就诊患者中常见的心理问题，也是神经系统疾病最常伴发的症状之一，许多神经系统常见疾病，如卒中、癫痫、帕金森病、阿尔茨海默病、多发性硬化及原发性头痛等，均易与焦虑伴随或共病。焦虑对神经系统疾病的诊断和治疗有许多不良影响，如增加疾病诊治的复杂性和困难性，诱发或加重原发疾病，妨碍患者依从性等，最终严重阻碍患者康复。
目前我国许多神经科医师由于缺少诊治神经系统疾病伴发焦虑的培训和经验，常不能准确识别和处理以各类躯体症状为主诉的焦虑患者，导致漏诊、误诊，延误治疗时机和浪费医疗资源。因此，为促进相关科室临床医师对神经系统疾病伴发焦虑的识别和处理，中国医师协会神经内科医师分会神经心理与情感障碍专委会于2016年组织成立了《常见神经疾病伴发焦虑诊疗专家共识》编写组，组织相关专家按照循证医学原则，并结合专家组自身的临床实践经验，形成了本共识，以期为广大临床医师提供借鉴和帮助。
本《共识》主要具有四个方面的特点：第一，实用性：本《共识》强调应用，重点解读焦虑与不同神经系统疾病伴发时的具体表现，突出具体的诊疗措施；第二，针对性：神经系统疾病的种类非常庞大，每种具体疾病均可伴发焦虑，本《共识》仅针对神经科最常见的数种神经系统疾病伴发焦虑进行翔实的介绍；第三，综合性：本《共识》强调综合施治，全面介绍药物治疗、心理治疗等多种治疗方式的利弊，临床医师可根据个体化需求，提供综合的治疗选择；第四，易读性：本《共识》特别加入了针对具体疾病伴发焦虑的病例分析，并提供了相应的诊疗建议，旨在帮助读者快速理解和运用。《共识》分为总论和各论两部分。总论主要介绍神经系统疾病伴发焦的发病机制，临床表现及特点，症状识别、筛查和评估、诊断，治疗的目标和原则，药物治疗以及非药物治疗方式，为神经疾病伴发焦虑的诊疗提供理论基础。各论聚焦脑卒中、癫痫、帕金森病、多发性硬化、痴呆、失眠、眩晕／头晕等具体神经系统疾病或症状伴发焦虑，力求提供更具体的解析和诊疗建议。
本《共识》的编写充分参考了国内外相关的研究证据，同时结合专家组自身的临床经验，经过多次讨论修改和多方审校完成。但需要指出的是，目前神经系统疾病与焦虑的关系仍在探索，相关的研究证据非常有限，且没有可供借鉴的标准，文中多数解析和建议均来自专家组自身的实践经验，难免有遗漏或偏颇之处，故文中所述建议仅供参考，医师在实际应用中应充分遵循个体化原则，切勿生搬硬套。最后，殷切期望使用本《共识》的临床医师和医学生们向我们提出宝贵的意见和建议，使本《共识》更新时得以完善。
谢 鹏
2017年2月
第一章 总论
第一节 概论
焦虑是个体应激状态时的正常情绪反应，表现为内心紧张不安、预感要发生某种不利情况，是人体防御性心理反应，多数不需要医学处理。一旦超出个体的承受范围，就会演变为疾病，称之为病理性焦虑，包括焦虑状态和焦虑障碍。本共识中所指的焦虑是指病理性焦虑，主要探讨焦虑状态。
焦虑常与神经科疾病伴存，是神经系统疾病最常见的症状之一。神经系统疾病患者伴发焦虑不仅加重原发疾病，显著影响预后，增加疾病负担，影响生活质量，而且因患者经常反复就诊于各科，导致大量医疗资源被消耗。这些患者多因躯体不适就诊，主诉多样，其情感症状容易被躯体症状掩盖，未经专业训练的神经科医生不能迅速识别和正确处理这种以躯体症状为主诉的焦虑患者，容易导致漏诊和误诊。资料显示，我国一般人群焦虑抑郁的诊断率和治疗率仅在10%~20%［1，2］左右，甚至更低。2006年的中国四城市综合医院神经内科患者焦虑现况调查显示，在卒中、帕金森病和癫痫患者中，抑郁焦虑症状的患病率分别为19.5%、24.1%和21.9%［3，4］。近年来神经系统疾病伴发焦虑的发病率有升高的趋势［5，6］。
对于神经科医生而言，如何正确识别焦虑并采用合理治疗手段对其进行干预已成为亟待解决的问题，因此中国医师协会神经病学分会神经心理与情感障碍学组邀请相关专家撰写了本专家共识，旨在为神经科医生提供规范化的焦虑诊疗方案。
（何金彩 柳智华）
第二节 常见发病机制
神经系统疾病伴发焦虑的确切机制仍然不清，目前认为与神经生物学和社会心理因素共同起作用相关。
一、神经结构的损害
情绪是大脑的高级功能，前额叶、边缘系统和脑干构成了它的结构基础，所以这些结构的损害可以发生焦虑。
1. 前额叶皮质
能够抑制或修正诱发焦虑的刺激的反应。大脑皮层特别是额叶皮层调节着情绪的进行，控制着皮层下中枢的活动。
2. 边缘系统
皮质下结构尤其是杏仁核对情绪的即刻反应至关重要，杏仁核是恐惧识别，记忆获得和反应的部位，海马编码涉及情景信息的情感记忆。
3. 脑干
蓝斑是与焦虑相关的重要中枢神经系统结构，因为蓝斑神经冲动的增加可以激发焦虑。
二、神经递质的改变
神经递质的类型和数量对人情绪的体验起着十分重要的作用。神经递质异常涉及多种精神疾病。目前研究发现，5-羟色胺（5-HT）神经递质系统、苯二氮
类-γ氨基丁酸（GABA）、去甲肾上腺素（NE）和促肾上腺素皮质激素释放激素通路与焦虑的生物学直接有关。神经系统疾病如帕金森病、痴呆、卒中、癫痫等都可以造成神经递质的改变，从而引起焦虑。维生素D不足也可以改变神经递质而导致焦虑［7］。
三、氧化应激机制
大脑的高代谢和低抗氧化能力使得脑组织更容易成为氧化应激损害的靶点。研究提示，各类伤害性刺激均可通过升高糖皮质激素水平，导致器官和组织活性氧增加、脂质过氧化物堆积、细胞缺氧等变化。大脑内在的氧化易损性使得许多学者认为氧化损伤可能是神经系统疾病包括神经精神疾病的发病原因之一。氧化应激与焦虑的关系是近年研究的热点问题。动物研究发现，大脑的抗氧化状态与焦虑样行为之间存在直接因果联系，提示氧化应激参与了焦虑的致病过程。
四、免疫炎症机制
免疫炎症因子除调节免疫应答之外，亦参与情绪调控。免疫系统与神经系统共同维持机体内环境的稳定。异常的免疫功能状态可促进焦虑的发生，焦虑症患者也被观察到确实存在免疫功能的异常改变。如多发性硬化和卒中伴随的焦虑症状与炎症标记物相关。
五、遗传因素
研究显示神经系统疾病与情感障碍可能有共同的遗传背景。有阳性家族史的个体罹患情感障碍的风险也会增加，提示遗传因素参与了焦虑的发病过程。如携带5-羟色胺转运体等位基因的帕金森病患者在焦虑量表中的得分要显著高于非携带者［8］。
六、心理社会因素
个体在不同应激源的刺激下，通过认知、应对、社会支持和个性特征等中间因素引起情绪反应。健康恶化、疾病诊断、残疾和心身不适等是常见的应激源。焦虑是最常出现的应激反应。对个人健康事件消极的认知评价、不良的应对方式和不完善的社会支持系统都会导致个体患上焦虑的风险增加。
（何金彩 柳智华）
第三节 临床表现及特点
病理性焦虑不同于正常焦虑情绪反应，具有以下特点：①莫名其妙／无缘无故、没有明确对象和内容的焦急、紧张和恐惧；②指向未来，似乎某些威胁即将来临，但是患者自己说不出究竟存在何种威胁或危险；③持续时间很长，如不进行积极有效治疗，常常持续几周、几月甚至数年迁延难愈；④除了呈现持续性或发作性惊恐状态外，同时伴多种躯体症状。简而言之，病理性焦虑是一种无根据的惊慌和紧张，心理上体验为泛化的、无固定目标的担心惊恐，生理上伴有警觉增高的躯体症状。
一、焦虑的一般表现
病理性焦虑的症状包括精神性、躯体性和运动性三方面。分别叙述如下：
1. 精神性症状
患者出现与处境不相称的痛苦情绪体验，表现为对没有明确的威胁和危险的提心吊胆和恐惧。患者的核心症状有过分担心、紧张不安。还表现为着急、容易心烦、害怕或恐惧。其外在表现有表情急切、言语急促、心神不宁、警觉性和敏感性增高、常对小事失去耐心、发脾气、易抱怨、注意力较难集中等。
2. 躯体性症状
伴有身体不适感的自主神经功能障碍是病理性焦虑的常见症状，患者常以失眠、疼痛、乏力、出汗等全身症状及头昏、头晕、心悸、胸闷、呼吸困难、喉部鼻腔堵塞感、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急等各器官自主神经症状就诊于综合医院，自主神经症状可涉及呼吸、心血管、消化、神经、泌尿等多个系统。
3. 运动性症状
患者常表现为动作多，难以安静落座、经常变换姿位、躯干四肢震颤、发抖、深长呼吸、过度换气或经常叹气、捶打胸口，甚至搓手顿足、感觉头颈身体发紧僵硬、肌肉紧张、无法放松，反复询问、过度要求医师给予安慰或保证等。
二、神经系统疾病伴发焦虑的症状特点
神经系统疾病伴发焦虑的患者，常常具有与经典的焦虑障碍不同的特点：
1. 多以头晕、头痛、睡眠问题为主诉或因原有神经系统疾病的症状恶化就医，比如痴呆患者的认知衰退，帕金森患者运动症状加重等。
2. 其情感症状往往被躯体症状掩盖，患者很难意识到自己有焦虑或否认焦虑。
3. 焦虑症状常与躯体疾病共病或是躯体疾病的伴随症状。
4. 焦虑症状并不如典型焦虑障碍那样严重，甚至不符合焦虑障碍的诊断标准。
不同神经系统疾病伴发或合并焦虑表现可有不同，相关内容将在以下各个章节中分别论述。
（何金彩 柳智华）
第四节 评估和诊断
一、晤谈技巧
1. 围绕躯体症状询问，如是否有失眠、头痛、头晕、呼吸困难、腹痛、腹泻、出汗增多、尿频、尿急等症状。
2. 侧重询问精神症状，如有无莫名的烦躁、紧张、不安、恐惧。
3. 询问举例
（1）最近是否有过且不止一次感到放心不下来，遇事特别焦虑，害怕，不舒服或不安？
（2）是否有明显的胸闷、心悸，感到憋气或呼吸困难？
（3）是否经常感到潮热、脸红或多汗？
（4）是否对人多拥挤、闭塞、社交等场合或境遇特别恐惧或害怕？
（5）在这种情况下，大多数人不会有这样的感觉吗？发作在10分钟内达到顶峰吗？
（6）你有没有过度担心过或担心有2件或更多的事情（例如，财务状况、孩子的幸福、不幸）？比其他大多数人更担心？这些担忧目前的大多数日子出现吗？
二、评估
在晤谈的基础上可以选择性地使用以下量表来判断患者的焦虑程度，量表评估中度以上焦虑需要进一步评估是否符合焦虑障碍并判断相应的类型。常用的焦虑筛查量表可见表1-1（详见附录二）。
表1-1 常用的焦虑量表和适用对象
三、诊断标准
目前在综合性医院对焦虑描述多采用“状态”和“障碍”等。凡是来医院就诊的患者不管是“焦虑障碍”，还是“焦虑状态”，都具有临床意义，即“焦虑、担心或躯体症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害”。神经内科患者焦虑状态常见有以下几种情况。经参阅国内外相关专家共识和临床诊疗指南［9-18］，制订神经系统疾病伴发焦虑的诊断标准如下。
1. 神经系统疾病所致的焦虑障碍的诊断
焦虑症状是由神经系统损害直接造成的病理生理性结果，其诊断标准可以参考DSM-5的“由于其他躯体疾病所致的焦虑障碍”内容。同时注意排除患者的既往焦虑病史。具体诊断标准如下：①以焦虑或惊恐发作为主要的临床表现；②来自病史、体格检查或实验室检验的证据显示，该障碍是其他躯体疾病的直接的病理生理性结果；③这种障碍不能用其他精神障碍来更好地解释；④这种障碍并非仅出现于谵妄时；⑤这种障碍引起有临床意义的痛苦或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
2. 神经系统疾病与焦虑障碍共病的诊断
这种焦虑症状可能与疾病产生的心理应激、用药或人格特点等有关，且已达到焦虑障碍的诊断标准，其诊断可参考ICD-10或DSM-5的“焦虑障碍”诊断。按照美国精神病学会编写的《美国精神障碍诊断与分类统计手册—第5版》（DSM-5）［9］最新的诊断标准，焦虑障碍包括：惊恐障碍、广场恐怖症、广泛性焦虑障碍、特定恐怖症、社交焦虑障碍（社交恐怖症）、分离焦虑障碍、选择性缄默症、物质／药物所致的焦虑障碍、由于其他躯体疾病所致的焦虑障碍、其他特定的焦虑障碍、未特定的焦虑障碍等。广泛性焦虑是最常见的焦虑障碍亚型。广泛性焦虑的诊断标准如下：
（1）在至少6个月的多数日子里，对于诸多事件或活动（例如，工作或学习表现），表现出过分的焦虑和担心（焦虑性期待）。
（2）个体难以控制这种担心。
（3）这种焦虑和担心与下列6种症状中至少3种有关（在过去6个月中，至少一些症状在多数日子里存在）：①坐立不安或感到激动或紧张；②容易疲倦；③注意力难以集中或头脑一片空白；④易激惹；⑤肌肉紧张；⑥睡眠障碍（难以入睡或保持睡眠状态，或休息不充分的、质量不满意的睡眠）。
（4）这种焦虑、担心或躯体症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
（5）这种障碍不能归因于某种物质（例如滥用的毒品、药物）的生理效应，或其他躯体疾病（例如甲状腺功能亢进）。
（6）这种障碍不能用其他精神障碍来更好地解释。其他亚型的焦虑障碍的诊断标准详见附录三焦虑障碍的诊断标准——DSM5。
3. 焦虑障碍的诊断
这些患者虽然有躯体性症状，但未发现器质性病变，仅符合精神科焦虑障碍诊断。其诊断可参考ICD-10或DSM-5的“焦虑障碍”诊断。
4. 躯体症状及相关障碍的诊断
部分以头痛、眩晕或失眠主诉就诊的患者，需要与躯体症状及相关障碍鉴别。诊断可参考DSM-5的“躯体症状及相关障碍”：
（1）1个或多个的躯体症状，使个体感到痛苦或导致其日常生活受到显著影响。
（2）与躯体症状相关的过度的想法、感觉或行为，或与健康相关的过度担心，表现为下列至少一项：①与个体症状严重性不相称的和持续的想法；②有关健康或症状的持续高水平的焦虑；③投入过多的时间和精力到这些症状或健康的担心上。
（3）虽然任何一个躯体症状可能不会持续存在，但有症状的状态持续存在通常超过6个月。
四、神经系统疾病伴发焦虑判断标准的专家共识
目前神经科存在大量的焦虑患者，该类患者或因神经系统疾病直接所致，或间接诱发，如果严格按照ICD-10或DSM-5中的焦虑障碍的标准来分类和诊断，则有很多患者因病程标准不够6个月或病情严重程度不符合焦虑障碍诊断标准的要求，但是这些患者的症状具有引起临床意义的痛苦，如不加以正确识别和干预，则会延误该类患者的及时诊断和治疗。
因此，经过专家讨论并达成共识，建议神经内科疾病伴发焦虑的判断标准如下：
1. 临床表现和辅助检查符合神经系统疾病的诊断或者常见神经系统障碍如失眠、头痛、晕眩等。
2. 临床表现或者焦虑量表评估提示有焦虑症状。
3. 焦虑症状与神经内科疾病之间存在相关性。
4. 这种焦虑症状需要排除谵妄状态。
5. 这种焦虑表现引起临床意义的痛苦或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
凡是符合上述几条标准者，均应诊断为“焦虑状态”，并积极予以相应治疗，治愈患者，使得患者早日回归社会。
（何金彩）
第五节 治疗的目标和原则
一、治疗的目标
治疗的目标是缓解或消除症状，降低焦虑对躯体疾病影响，提高治疗依从性，争取达到临床治愈，提高生活质量，维持良好社会功能，预防症状复发。
二、治疗的原则
1. 全面评估
患者同时存在躯体疾病和焦虑状态，治疗前必须对患者的躯体和精神状态以及影响因素作出全面评估，充分考虑治疗的必要性、安全性和可行性。评估的主要内容包括：躯体疾病及其治疗药物的影响、焦虑的严重程度、药物治疗的获益与风险、治疗的耐受性、依从性及监测措施。
2. 治疗措施
（1）症状较轻者可给予健康教育和心理支持。
（2）程度较重、伴有严重失眠、精神痛苦显著、严重影响躯体疾病治疗或康复、共病药物滥用、既往有发作史等者，应考虑药物治疗或药物联合心理治疗及物理治疗，必要时请精神科医师会诊或转诊。
（3）重度焦虑首选药物治疗，疗效不佳者应请精神科医师会诊或转诊。
3. 个体化治疗
全面考虑患者的躯体疾病性质、严重程度，当前焦虑状态的临床表现、年龄特点、既往药物治疗史以及是否存在社会心理应激因素等，因人而异制定个体化的治疗方案。
4. 治疗策略
（1）躯体疾病伴发的焦虑状态与其原发疾病有着密切的关系，因此治疗首先是针对原发躯体疾病，选择适宜的药物有效控制原发疾病是治疗这类焦虑状态的基本策略之一。
（2）不同的躯体疾病所伴发的焦虑状态所采用的治疗策略也往往不同：如急性起病的躯体疾病所出现的焦虑表现是疾病急性期的临床伴发症状之一，抗焦虑治疗也主要针对急性期实施，一旦病情稳定，症状消失后即可考虑逐步减药或停药。
（3）长期患病或慢性反复发作的躯体疾病，或者病情不稳定者，其焦虑的临床症状既与原发疾病有关，也与长期反复的慢性疾病导致其心理承受能力下降有关，抗焦虑治疗在急性期控制临床症状后往往还需要继续巩固治疗一段时间。
（4）对于既往曾有焦虑障碍发病史，目前所患脑和躯体疾病同时存在显著的焦虑症状，或同时存在明显的社会心理因素，抗焦虑治疗往往需要全程实施，即急性期、巩固期、维持期。
三、治疗流程图（图1-1）
图1-1 治疗流程图
（何金彩 柳智华）
第六节 药物治疗
一、药物治疗原则
药物应以治疗原发神经系统疾病为主。对于焦虑症状的治疗则以缓解症状、恢复功能、预防复发和提高生活质量为目的。
1. 抗焦虑药物的选择必须综合考虑原发神经系统疾病的性质、严重程度、对精神药品的耐受性，以及患者年龄、性格、经济负担等因素。并在治疗过程中严密监控和评估药物的疗效、不良反应和依从性。
2. 使用有抗焦虑作用的抗抑郁剂时，一般从小剂量开始，推荐初始剂量为药物推荐起始剂量的1／4~1／2，并在1~2周内逐渐加量至正常剂量。
3. 焦虑障碍的药物治疗应注意预防复发，一般在症状缓解后至少进行4~6个月的巩固治疗。而对于部分病情反复的患者，可再进行6~12个月的维持治疗。停药时应缓慢减量，防止撤药反应或病情复发。
4. 应特别注意抗焦虑药物对神经系统原发疾病的影响，例如多种抗焦虑、抑郁药物具有诱发癫痫的潜在作用，SSRI类药物可能导致帕金森病运动症状的加重等，故对于以上疾病伴发焦虑，相关抗焦虑药物应慎用或尽量使用最小有效剂量，抑或换用其他类别药物，如普瑞巴林、中药制剂等。
二、抗焦虑常用药物
1. 选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）
SSRIs能选择性抑制5-羟色胺（5-HT）能神经元突触前膜对5-HT的再摄取能力，使突触间隙5-HT含量升高，从而产生疗效。临床常用的SSRIs包括氟西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰、帕罗西汀、氟伏沙明。SSRIs在短期和长期均具有比较“广谱”的疗效，且一般耐受性较好，故被广泛应用于焦虑的一线治疗［19］。SSRIs可能引起Q-T间期延长和轻度抗胆碱能效应等副作用，但一般较三环类药物（TCAs）轻。常见副作用包括：胃肠道症状、口干、食欲减退或食欲增加、失眠或嗜睡、出汗、头晕、性欲减退等，多数患者反应较轻，且治疗数周后逐渐减轻或消失。此外，SSRIs常可引起用药初期症状加重，故需注意用药应从小剂量开始。骤然停药易导致撤药反应，常表现为头晕、失眠以及流感样症状［20］，因而如需停药，应注意缓慢逐步减量。
2. 选择性5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs）
SNRIs可同时抑制突触前膜对5-HT和去甲肾上腺素（NE）的再摄取。临床常用的药物有文拉法辛和度洛西汀。SNRIs对焦虑的疗效与SSRIs相当，可能对部分严重、难治性焦虑合并抑郁疗效好，但其安全性尚未得到足够的证据支持。两项关于抗抑郁药物的系统评价发现度洛西汀和文拉法辛的耐受性不及SSRIs［21-23］。与SSRIs类似，SNRIs也可引起Q-T延长（在75~225mg／天）和抗胆碱能效应。常见副作用包括：食欲下降、口干、性欲减退、便秘、恶心、失眠、头晕焦虑，多汗等。此外，有报道指出文拉法辛可能引起血压升高［24，25］，故大剂量使用时应注意监测血压。
3. 三环类抗抑郁剂（TCAs）
TCAs的药理学机制是抑制5-HT和NE的再摄取，同时还具有M1、α1和H1受体阻断作用，起效较快。常用的TCAs包括阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明、多塞平等。已有研究发现一些TCAs对部分类型的焦虑有效［26-28］，但其副作用明显较SSRIs和SNRIs严重［29］，因此一般仅用于对SSRIs和SNRIs无效或不耐受的患者。已有研究显示TCAs对于预防偏头痛有效，故对于偏头痛伴焦虑的患者可酌情使用，但应注意TCAs预防偏头痛的剂量一般很小［30］。常见不良反应包括：嗜睡、头晕、乏力、体重增加、口干、视力模糊、便秘、体位性低血压、锥体外系症状、性功能减退、自主神经紊乱等，心血管系统及抗胆碱能副作用较其他药物多见。TCAs作用受体多，可与多种药物相互作用，如地高辛、华法林等。
4. 苯二氮
类药物（BZD）
苯二氮
类药物可通过增强脑内抑制性神经递质γ-氨基丁酸（GABA）的作用而产生疗效。临床常用药物如氯硝西泮、阿普唑仑等。BZD是临床应用最广泛的传统抗焦虑药物。大量研究证实此类药物对惊恐障碍、广泛性焦虑障碍和社交焦虑障碍疗效确切［26-28］。然而BZD具有较强的镇静作用，并且可引起认知损害和药物依赖［31］，故一般适用于焦虑症状严重的急性期或抗抑郁剂疗效较差时短期使用［19］。BZD的常见不良反应有嗜睡、头痛、食欲减退、记忆障碍、激越等，部分体弱者可出现共济失调、感知障碍、呼吸抑制等。
5. 选择性5-HTlA受体激动剂
选择性5-HTlA受体激动剂可激活突触前5-HTlA受体并拮抗突触后5-HTlA受体，从而减少5-HT的合成与释放，降低5-HT活动，产生抗焦虑作用。该类药物属新型的非苯二氮
类抗焦虑药，代表药物有丁螺环酮和坦度螺酮。相较于苯二氮
类，该类药物耐受性较好，且不易引起依赖，但起效时间偏慢，疗效温和，故易被认为效果不明显。常见不良反应有胃肠道不适、嗜睡、头晕、头痛、情绪不佳、食欲下降等。
注意：曾使用BZD的患者再使用本类药物时疗效和依从性可能较差。
6. NE及特异性5-HT能抗抑郁剂（NaSSA）
NaSSA类药物通过增强5-HT、NE递质并特异阻滞5-HT2、5-HT3受体，拮抗中枢NE能神经元突触前膜α2受体及相关异质受体发挥作用，代表药物为米氮平。该类药物具有镇静作用，适用于失眠伴焦虑、抑郁的患者。常见副作用有嗜睡、食欲减退或食欲增加。
7. 5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂（SARIs）
SARIs具有5-HT 2A受体拮抗和选择性5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制作用，代表药物为曲唑酮。该类药物除有抗焦虑、抑郁作用外，还有显著的镇静作用，可用于焦虑伴抑郁及失眠症状的患者。常见副作用有嗜睡、头昏、头痛、视物模糊、口干、便秘等。SARIs大剂量时易引起体位性低血压，故需谨慎调整降压药物。
8. 其他药物
（1）氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）：
每片含0.5mg氟哌噻吨以及10mg美利曲辛，为抗精神病药（氟哌噻吨）和抗抑郁药（美利曲辛）的复方制剂，广泛应用于临床轻-中度焦虑及伴抑郁的患者，起效较快，疗效确切。但由于本类药物长期使用易引起药物依赖，故
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