基于现代精细解剖的腹盆腔外科指导 膜解剖的求源与思辨pdf/doc/txt格式电子书下载

书名：基于现代精细解剖的腹盆腔外科指导 膜解剖的求源与思辨pdf/doc/txt格式电子书下载

推荐语：

作者：林谋斌,张忠涛

出版社：人民卫生出版社

出版时间：2019-04-01

书籍编号：30534178

ISBN：9787117283328

正文语种：中文

字数：137099

版次：

所属分类：教材教辅-职业技术

版权信息

书名：基于现代精细解剖的腹盆腔外科指导：膜解剖的求源与思辨

作者：林谋斌，张忠涛

ISBN：9787117283328

出版社：人民卫生出版社

出版时间：2019-04-01

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序　Foreword

2002年，我邀请英国Bill Heald先生至北京大学肿瘤医院，亲自演示他于1982年在British Journal of Surgery发表的全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）。那时候，我们第一次听说直肠有系膜。因为在中国的医学院解剖学习中，一直灌输的观念是只有小肠和结肠才具有呈扇形的血管丰富的“系膜”，我们一直以来认为，直肠上段是腹膜的内位器官，中段直肠是腹膜的间位器官，下段直肠没有腹膜覆盖。Heald亲自给我们讲述了直肠系膜的概念。直肠系膜全切术的兴起改变了经典解剖学的观念和外科解剖的理念，这其后出现了结肠癌手术的完整系膜切除术、胃癌的全胃系膜切除术、宫颈癌的全子宫系膜切除术等。从外科实操的角度出发，这些是否标志着外科膜解剖时代的来临，还需要深入的研讨。

膜解剖认为系膜表面的浆膜和筋膜形成了一个类似“信封”的结构，这是肿瘤细胞转移的组织屏障，“信封”的完整切除可以彻底地清扫淋巴结，降低复发率。膜手术的概念是符合传统肿瘤外科原则的，强调肿瘤的广泛切除。

膜解剖概念的出现改变了传统外科解剖注重器官和血管解剖的观点，因而被称为第三代外科解剖或者外科解剖的第三元素。实际上“膜”之间就是层次，因此脱离“膜”来谈论器官、血管甚至神经的解剖对外科手术来讲是没有意义的。膜解剖的“膜”，来源于胚胎时期中胚层形成的原始系膜，但在其后的演变过程中发生了旋转、延伸和融合等诸多变化，改变了其原始的形态，因此要理解膜解剖首先要“求源”。其次，应该明确膜解剖并非新鲜事物，Coffey曾深刻地指出，膜解剖已存在超过一个世纪，之所以没有得到广泛的临床实践，主要在于外科医生对于“膜”认识上的巨大差异。现在对“膜”的认识越来越清晰，“膜”本身就是个多层次的间隙而非单一的膜状结构，因此，应该明确膜平面和手术层次并不一致，研究膜解剖的主要目的，在于如何从“膜”构成的多个解剖层面中选择合理的手术层次，这个问题在外科医生中充满了争议，需要我们深入地“辨析”。

本书的作者作为一名外科医生，多年沉下心来，脚踏实地，做了大量细致、严谨、有力度的基础研究工作，在当前外科领域追求单纯技术之风盛行的情况下，实属难能可贵。基于多年的解剖研究，作者在“膜”的框架下研究了器官、血管和神经的发生和演变，重点对各个膜平面的解剖结构进行了阐述，并对直肠全系膜切除术等手术层次的不同膜平面进行了探讨，进而对合理的手术层次的选择，甚至合理的肿瘤根治术原则提出了见解。本书的突出特点是：作者从临床角度出发，结合多年的临床经验，把经典解剖学和外科临床紧密结合，非常有益于青年医师的培养。我们也应该认识到，膜解剖本身就是个有争议的话题，因此有些观点见仁见智。我相信，本书的出版会对广大的外科医生有所裨益。

北京大学肿瘤医院教授，博士生导师

北京大学首钢医院院长

中国抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员

顾　晋

前言　Preface

外科解剖学实质上包含了解剖平面和临床手术层次研究两方面不同的内容，其目的在于指导医师利用解剖标记定位不同的解剖平面，进而从肿瘤根治性原则来选择恰当的手术层次。

结直肠外科手术方面的进展充分体现了以上两方面内容。膜解剖的概念在于定位解剖平面，而基于膜解剖的全直肠系膜切除术、完整结肠系膜切除术确立了“神圣平面”的手术层次。近年来外科解剖学又有了新的发展，进而可能影响传统的手术治疗原则。“筋膜间平面”理论指出所谓的“膜”并非单层结构，而是一个多层的、可扩展的间隙；例如肾筋膜以及日本学者提出的腹膜下筋膜浅层和深层之间的神经血管通道，意指“膜”本身就存在着多个解剖平面。德国学者倡导的“腔室”理论质疑了传统的外科手术原则，认为肿瘤的转移并不是无序的，而是局限在同一胚胎起源的组织内（腔室），因此，传统手术的扩大切除和安全切缘并非改善预后的原因，完整的腔室切除才是改善预后的关键。

需要指出的是，外科解剖学的很多内容，无论是“膜解剖”还是“腔室”理论等，以及进一步学术认识的发展，实际都来源于对胚胎学的深入理解。胚胎学在本质上也是解剖学，是研究机体发生、发展的解剖结构，在这个过程中很多解剖结构经历了延长、退化、旋转、上升和融合等一系列变化，逐步失去了原始的特征。外科解剖学的实质就是恢复这些已变化了的解剖结构的雏形，了解其变化的轨迹，从中探讨合理的手术层次及外科手术原则。从这个意义上来讲，理解外科解剖最好的方法就是胚胎学。

溯本求源，思考辨析。探究盆腔重要解剖结构的发生与演变，思考其与外科手术的相关性，辨析各种理论的正确性，才能掌握外科解剖学的精髓。

作为一个工作20余年的外科医师，笔者深知不少临床医师对于外科解剖学（理论和实际应用价值）的陌生和对于跨学科交融的困惑。十年前，带着求解心理，笔者开始着手进行外科解剖的观察和研究，阅读了国内外解剖相关文献近千篇，尸体解剖超过50具，从获知盆腔精细解剖知识到了解现代研究进展；并进一步运用到临床实践中，深感获益颇多。

在此，我愿意与广大同仁分享自己在该方面的学习体会和实践心得，夜伏案前，终于草成。出书不易，特色为基。本书的最大特色在于打破传统框架，把外科解剖结构首先划分为各个“模块”。比如结直肠外科相关筋膜、妇科相关筋膜，把每一“模块”的来龙去脉及相关争议展现给读者，并结合笔者的解剖研究从整体上加以阐述，如盆腔筋膜的整体理解。其次，本书所用的照片均为原创，是从近千幅照片中精选而成，并在保留筋膜的基础上展现血管、神经和器官等，这是与传统的系统解剖学和局部解剖学图示最大的不同。筋膜之间就是层次，离开筋膜讨论外科解剖研究是毫无意义的。

本书所展现的大量图绘是出自常州市第二人民医院宣传科常乐科长之手，衷心感谢他的辛勤付出！本书能够出版也得益于同济大学附属杨浦医院于德华院长、中华医学会外科学分会结直肠学外科组以及上海交通大学医学院解剖教研组的大力支持，在此一并致谢！也由衷感谢刘荫华教授、田利国主任，十余年前在我解剖研究起步时给予了肯定与鼓励。

希望此书能为具备一定经验的外科医师提高临床技能提供帮助，也对住院医师、研究生扩展解剖知识有所裨益。

限于笔者的水平，错误之处在所难免，请各位外科同道不吝批评指正。

林谋斌

2018年3月于上海

第一章　腹膜前间隙

第一节　体腔的出现

内胚层（entoderm）、中胚层（mesoderm）和外胚层（ectoderm）的形成始于妊娠第3周原肠胚期，并逐渐分化为各器官的原基。注意：内胚层延伸于卵黄囊内层，外胚层则延伸于羊膜囊底壁（图1-1）。

图1-1　三胚层的形成

内胚层主要分化为胃肠道、肝脏和胰腺，中胚层则分化为脏、壁腹膜、韧带和系膜，外胚层主要分化为神经系统和上皮（图1-2）。

图1-2　内、中、外胚层分化为不同的器官和组织

中胚层从中轴向外侧分别分化为轴旁中胚层（paraxial mesoderm）、间介中胚层（intermediate mesoderm）和侧中胚层（lateral plate mesoderm）。轴旁中胚层呈节段性增生衍化为泌尿和生殖系统的器官。侧中胚层逐步分为脏壁中胚层（splanchnic mesoderm）和体壁中胚层（somatic mesoderm），前者覆盖内胚层表面，后者覆盖外胚层表面^［1］（图1-1）。脏壁中胚层与内胚层共同形成消化管、气管等管壁，体壁中胚层主要参与胸腹部前外侧壁的形成。

头褶和尾褶向腹侧卷曲，由体壁中胚层和外胚层形成的侧褶，向腹侧中线靠拢，使扁平形胚盘逐渐变为C形圆柱形的胚体，部分卵黄囊卷入胚体，与其被覆的内胚层逐渐变成管道样结构称为原肠（primitive gut），与卵黄囊相通的这部分原肠称为中肠（midgut），中肠之前和之后的部分则分别称为前肠（foregut）和后肠（hindgut）。当脏壁中胚层和其下的内胚层在中线融合，胚内体腔（intraembryonic coelom）形成，以后演变为心包腔、胸膜腔和腹膜腔。在脏壁中胚层和体壁中胚层表面都衬有一层浆膜面，体壁中胚层表面的浆膜称为壁腹膜以后覆盖于腹腔表面，脏壁中胚层表面的浆膜称为脏腹膜以后覆盖于腹腔脏器表面^［2］（图1-3）。

图1-3　中胚层的演变和体腔的形成

a、b为矢状面，c、d为横断面（内胚层. 黄色、中胚层. 红色、外胚层. 蓝色）

第二节　体壁的形成

体壁形成的过程实际就是体壁的闭合过程。要理解体壁的闭合，首先应明确侧中胚层不应被理解为“固态”，而是由细胞群和无定型基质组成（图1-4）。

图1-4　与传统理解不同（a、c），中胚层实际是由细胞群和无定型基质组成（b、d）

图a、b为妊娠19天，c、d为妊娠24天

最终体壁中胚层与其外表面的外胚层闭合，形成完整体壁，注意脐环部三胚层的分布（图1-5）。

图1-5　妊娠24d脐环部组织的三胚层的分布

黄色示内胚层，红色示中胚层，蓝色示外胚层

体壁闭合的经典理论是由Duhamel提出的，他认为体壁闭合是头褶、尾褶和侧褶从四个方向进行的。头褶处体壁中胚层形成胸壁和上腹壁和横膈，尾褶处体壁中胚层包括卵黄囊形成下腹壁，侧褶处体壁中胚层形成侧腹壁，头褶、尾褶和侧褶最后汇聚于脐环，脐环处是腹壁最晚闭合的部位^［3］（图1-6）。

图1-6　体壁从四个方向进行闭合

在这个过程中，轴旁中胚形成纵行的体节（somite），每一个体节单位又分化为3个区域，即生皮节、生肌节和生骨节。生皮节（背外侧）分化为真皮、皮下组织；生肌节（背内侧）可以分为上、下2段，上段分化为脊柱的伸肌，下段分化为腹内斜肌、腹外斜肌和腹横肌；生骨节（腹内侧）向中线迁移形成椎骨、肋骨。疏松的中胚层形成相应肌肉的被覆筋膜。

第三节　脐环的闭合

要理解腹前壁的解剖，需要了解脐环闭合的过程，因为脐环处的结构参与了腹壁的组成，脐环的闭合也势必引起腹前壁层次的改变。妊娠第9周时，脐环通过有卵黄管、尿囊、脐动脉和脐静脉（图1-7）。

图1-7　第8周时脐环处的解剖结构

那么脐环是怎么闭合的？膀胱的中段和脐动脉最初是接触或部分嵌入腹前壁的，并在膀胱和脐动脉周围包绕的中胚层组织，称为尿囊鞘。尿囊鞘除了前方外，其余部位被覆有腹膜，这样在尿囊鞘的前方两侧腹膜形成了盲端。此后由于腹前壁后表面的腹膜层与尿囊鞘的前表面融合，尿囊鞘逐步退化，进而在脐、脐尿管和膀胱之间形成了一个三角形的膜状结构，称为脐膀胱筋膜。Barnes认为将尿囊鞘称为脐膀胱鞘更为合适，因为尿囊并未参与形成膀胱^［4］。因此，脐膀胱筋膜形成的机制应该是融合筋膜，其机制与结肠融合筋膜是一致的，但是Hayes认为脐膀胱筋膜的形成是由于膀胱的发育和移动形成的迁移筋膜，原因是他发现这个筋膜和腹膜外脂肪是连续的^［5］。

卵黄管（vitelline ducts）是卵黄囊（umbilical vesicle，yolk sac）与中肠的连接通道，胚胎第10周后逐渐萎缩并闭合，若全部或者部分未闭，可形成Meckel憩室、脐肠瘘、卵黄管囊肿等。尿囊的残余部分（脐尿管）闭锁形成脐正中韧带（median umbilical ligament），从脐开始至膀胱尖止。脐动脉闭锁后，从脐至膀胱两侧形成脐内侧韧带（medial umbilical ligament）。脐静脉闭锁，从脐起始止于肝下面的肝圆韧带裂形成肝圆韧带。脐正中韧带、脐内侧韧带从下方，肝圆韧带从上方加固脐环（图1-8）。腹壁肌肉的发育进一步缩小了脐环，来源于腹横筋膜的Richet筋膜则直接从内侧封闭了脐环。至此，体壁已完全闭合了。

图1-8　脐环处解剖结构的演变

第四节　脐膀胱前筋膜、脐膀胱筋膜和膀胱腹下筋膜

脐膀胱前筋膜（umbilical prevesical fascia）1895年由Delbet首次提出，解剖学上对其是否存在争议不断。有学者认为其确切存在，大小和形态与脐膀胱筋膜（umbilical vesica fascia）一致，并位于脐膀胱筋膜的前方。1951年Hayes在“Abdominopelvic Fasciae”一文中指出这是两个独立的解剖结构并做出了明确的图示^［5］。脐膀胱前筋膜比较纤薄，更多情况下是作为影像学名词出现，在病理状态下容易通过影像学检查发现，Pozzi证实约60%的盆腔肿瘤患者可以通过CT检查观察到脐膀胱前筋膜^［6］。脐膀胱前筋膜近年来在疝外科解剖中受到重视，现在基本明确，腹膜前筋膜（也称为腹膜前筋膜的膜层）在下腹正中的部分被称为脐膀胱前筋膜^［7］。Diarra在描述Retzius间隙时提到，脐膀胱前筋膜把Retzius间隙分成两个间隙，腹侧为膀胱前筋膜和腹横筋膜之间，这个间隙有腹壁下动脉；背侧间隙位于膀胱和膀胱前筋膜之间，有静脉丛，容易引起出血^［8］。

相比较而言，脐膀胱筋膜是一个确切的解剖结构，文献对其描述基本一致。脐膀胱筋膜有两个面、一个顶点、一个底。前、后两个面被覆腹膜（类似阔韧带的前、后面腹膜覆盖），顶点为脐，并沿着脐动脉方向走向外下，两侧为脐内侧韧带，到达膀胱下部后继续走行，并沿输尿管、精囊向下延续为肛提肌表面的筋膜，因而在膀胱上的部分呈现为三角形。脐膀胱筋膜位于脐膀胱前筋膜与壁腹膜之间，包裹脐尿管和退化的脐动脉^［9］。

膀胱腹下筋膜（vesicohypogastric fascia），也被称为lamina ligamenti umbilicalis或vesicoumbilical stalk，这个解剖术语首先在1984年由Takahashi根据法语“aponévrose ombilicoprévésicale”译为日语，但这里的“腹下”并非为腹下神经而是髂内血管，因为髂内血管也被称为腹下血管（hypogastric vessels）。而中文“膀胱腹下筋膜”这个称谓是由日语转译而来，但有意思的是，“aponévrose ombilico-prévésicale”如果直接译为中文即为“脐膀胱前筋膜”。这说明了一个可能性，脐膀胱前筋膜和膀胱腹下筋膜在最初的文献中很可能指的是同一解剖结构，只是由于翻译而造成释义的偏颇。依照Takahashi的描述，膀胱腹下筋膜是连接脐和膀胱侧壁的三角形结构，三角形的两边分别是脐动脉和膀胱壁，底边是膀胱下动脉的血管鞘^［10］。但笔者解剖发现，膀胱腹下筋膜的下界应该在盆筋膜的弓状腱膜，向后方延伸形成髂血管鞘的一部分，并由于脐动脉的关系而固定于髂血管（图1-9）^［11］。

图1-9　脐膀胱前筋膜、脐膀胱筋膜和膀胱腹下筋膜的解剖关系

a. 脐膀胱前筋膜为脐膀胱筋膜前表面，脐膀胱筋膜构成膀胱腹下筋膜近脐部的三角形部分；b. 脐膀胱筋膜延续为膀胱腹下筋膜（左侧腹前壁腹膜已切除）

根据尸体解剖研究，笔者提出一个观点：脐膀胱前筋膜、脐膀胱筋膜和膀胱腹下筋膜是同一筋膜的不同部分。脐膀胱前筋膜仅仅是脐膀胱筋膜前方的一层薄的组织，或者称为脐膀胱筋膜的前表面；脐膀胱筋膜只是膀胱腹下筋膜位于膀胱上的三角形部分，因此，这三个筋膜实际是一个整体的不同部分（图1-9）。

这里还要提到一解剖结构——脐筋膜（umbilical fascia），也称为Richet筋膜。传统上认为它是腹横筋膜的增厚部分，但Fathi认为脐筋膜是脐膀胱筋膜的增厚部分，这是因为尸体解剖研究显示在腹横筋膜和脐筋膜之间存在明显的间隙^［12］，Auh的影像学发现进一步证实了Fathi的观点：盆腔积液可以呈“臼齿样”聚集在这两层筋膜之间^［13］。

第五节　腹膜前筋膜认识的演变

腹膜前间隙指腹横筋膜与腹膜之间的间隙，实际在这两层之间还存在一个膜样结构称为腹膜前筋膜。正如Memon所示，腹膜前筋膜就像是插在腹膜前脂肪中的一片“刀刃”^［14］。腹膜前筋膜是近些年来有关腹壁疝外科经常出现的术语，而且新近的研究已经证实腹膜前筋膜不但是个确切存在的解剖结构，而且还是个多层次的结构。腹膜前筋膜这个概念的形成与第二腹股沟内环、腹横筋膜在认识上的改变息息相关。

一、第二腹股沟内环

先介绍一下对第二腹股沟内环认识上的争议。Henry 1936年首次注意到腹股沟疝的真疝囊颈位于内环的深面^［15］，1945年Lytle首次描述了两个不同的内环，其中的中间环（middle inguinal ring）就是传统解剖的腹股沟内环，而内环就是所谓的第二腹股沟内环（secondary internal inguinal ring），并认为中间环内侧由腹横肌，下外侧由深股弓（deep femoral arch）组成^［16］。Fowler采用不同的解剖术语来命名腹前壁筋膜，他认为第二腹股沟内环是由腹膜前筋膜的膜层形成（图1-10）^［17］。Redman认可Fowler的观点，并进一步把下腹壁的筋膜分为内、中、外三层^［18］。Read沿用Cooper腹横筋膜两层的观点，于1992年提出第二腹股沟内环是由腹横筋膜的后层形成的^［19］。同年Yeager发文提出了不同的观点，他认为第二腹股沟内环是由提睾肌及其筋膜形成的^［20］。

图1-10　第二腹股沟内环的解剖位置

二、腹横筋膜

对第二腹股沟内环的解剖位置，文献描述差异很大，可以位于腹横筋膜、腹膜前筋膜的膜层或者腹横筋膜的后层等不同的层次。那么如何理解这些差异背后的原因？这要从腹横筋膜认识的改变谈起。正如Bendavid所言“腹横筋膜是腹股沟区最模糊的解剖结构”^［21］，对腹横筋膜的认识的确一直存在争议^［22］：腹横筋膜是在1804年由Cooper在其论著《腹壁疝的解剖和外科治疗》中提出，最初是作为腹腔内筋膜的一部分，位于腹横肌及其腱膜的表面，把腹膜和腹膜外脂肪分开；1921年Braus把位于腹横肌和腹膜之间的所有组织称为腹横筋膜，以后Lampe把腹横筋膜的范围拓展到整个腹壁肌肉表面的结缔组织，这个概念被现代外科广为接受，只是在不同的部位腹横筋膜有不同的名称。而对于腹横筋膜分为几层也是争论不休，最早在1807年Cooper将腹横筋膜定义为双层结构，这一观点得到了包括Read、Mirilas在内学者的广泛认可，然而McVay、Condon等学者则坚持认为腹横筋膜是单层结构。

三、腹膜前筋膜

近年来随着腹腔镜技术在疝外科中的应用，对腹横筋膜的争论有了更加清晰的认识，腹壁下血管浅面的筋膜就是腹横筋膜。1997年Arregui在腹腔镜解剖研究中提出腹壁下血管深面的筋膜结构就是腹膜前筋膜^［23］，笔者通过腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术（totally extraperitoneal prosthetic，TEP）的观察也非常认可这个观点。但当时这个腹壁下血管深面的筋膜具体是什么结构实际并不明确，Folscher称之为尿生殖筋膜^［24］。实际上这个膜样的腹膜前筋膜结构早在1960年Anson进行尸体解剖研究时就已经被观察到了，故也有文献称其为为Anson筋膜^［25］。

对腹膜前筋膜作出详细描述的是Fowler，他认为腹膜前筋膜分为两层，由膜层（membranous layer）和其深面的（靠近腹膜）细隙层或网状层（areolar layer）组成，两层之间有一定量的腹膜外脂肪（图1-11）^［16］，也有学者分别将这两层称为腹膜前筋膜的前叶和后叶。在腹横筋膜与腹膜前筋膜膜层之间存在细的疏松平面，延伸至腹股沟区这个疏松平面存在腹壁下血管，因而可以通过辨认腹壁下血管把腹横筋膜和腹膜前筋膜的膜层区别开来。采用腹壁下血管来定位这个层面，这个观点得到很多著名学者的认可，比如Fowler、Redman和Mirilas等^{［7，16-17］}，但是应该注意到腹壁下动脉在上升至半环线处的过程中，穿过了腹膜前筋膜、腹横筋膜，上行至腹直肌与腹直肌鞘后层之间的层面（图1-12），因此腹壁下动脉在其走行过程中层面是变化的，这也是很多文献把腹壁下动脉标注于不同层次的原因。在这里还需要指出一点，“腹膜外筋膜膜层”这个解剖术语经常在疝和腹壁外科的文献中出现，这个术语的最早出处来自于Fowler在1975年发表的《腹股沟腹壁筋膜和第二腹股沟内环的应用解剖》一文^［16］。但在这篇文章中，Fowler只提出了腹膜前筋膜膜层的名称，而不是“腹膜外筋膜”的膜层；因此，以后文献出现的腹膜外筋膜膜层实为错误的引用。Ansari进一步证实，腹横筋膜和腹膜前筋膜是两个相互独立的筋膜，因为它们不但有着相互独立的神经血管，而且两者之间存在容易分离的无血管平面^［26］。2012年格鲁吉亚著名解剖学家Petros Mirilas断言：“腹横筋膜是双层结构的观点已经过时了”^［27］。

图1-11　腹膜前筋膜的膜层和细隙层

图1-12　腹壁下血管穿过腹横筋膜，进入腹直肌层面

在腹股沟管后壁腹膜前筋膜膜层较之于其他部位明显增厚，因而容易被误认为腹横筋膜，膜层的浅层纤维围绕精索进入内环，并与精索筋膜和腹横筋膜纤维交织，形成精索内筋膜。而在腹壁其他部位腹横筋膜和腹膜前筋膜的膜层有明显的分界。腹膜前筋膜膜层在腹股沟部呈现为环状结构包围输精管和精索血管形成第二内环，这个环状的膜层结构在下内侧明显增厚，这是因为在这个位置精索的走行从上、外方向突然改变为下、内方向。

在腹横筋膜和腹膜前筋膜膜层之间存在腹壁下血管，腹壁下血管垂直于腹股沟管走行，在第二内环内侧发出精索外血管和提睾肌血管并伴随有生殖股神经，这些神经血管束在提睾肌筋膜内沿腹股沟长轴走行。腹横筋膜形成了内环，腹膜前筋膜膜层形成了第二内环。了解这些血管神经的解剖层次对于第二内环的定位非常重要，比如腹壁下血管走行于两个内环之间。

Ansari建议把腹膜前筋膜的膜层作为一个的独立层次，因为膜层和细隙层的性质和功能是不一样的^［22］。Lange在其文章的图示中直接把腹膜腹侧的透明筋膜单独标注为腹膜前筋膜，而细隙层则标注为腹膜前脂肪^［28］。

综上所述，尽管有着各种争议，但是现在大多数学者已认同腹膜前筋膜、Cooper提出的腹横筋膜后层（posterior lamina of the transversalis fascia）和Fowler提出的腹膜前筋膜的膜层是同一解剖结构，因此虽然在文献中的称谓不同，但实际上指的是同一筋膜。

近期的研究还表明腹膜前筋膜可以分为两层。Redman证实腹股沟区增厚的腹膜前筋膜通常可以分为两层^［17］，Ansari通过TEP手术观察发现17%的腹膜前筋膜可以分为两层^［29］，这与Hayes的理论是一致的，中层的腹膜外结缔组织可以分为膀胱前筋膜和脐膀胱筋膜^［5］。

腹膜前筋膜的具体解剖结构虽然现在的意见已基本统一，但是这个名称并不十分精确。这是因为体壁的筋膜是连续的，因此应该摒弃筋膜“前、后”的说法，比如腹膜前筋膜前叶（膜层）和后叶（细隙层），延伸至腹后壁，如若沿用“前、后”的分类方法，那么在腹后壁，腹膜前筋膜后叶将位于腹膜前筋膜前叶的前方（图1-13）；但是如果以腹膜为参照而定义为“浅、深”还是比较可取的，比如腹膜下筋膜浅叶和深叶，因为这个位置在腹前壁和腹后壁是一样的。

图1-13　依据体壁筋膜连续性的观点，筋膜在腹前壁和腹后壁的相对位置发生了变化

至此，我们明白无论第二内环是位于“腹膜外筋膜的膜层”还是腹膜前筋膜，实际上都是一个层次，因而位于内环的深面，体表位置约在髂前上棘和耻骨联合连线的中点。但要做到真正的疝囊高位结扎，必须在手术中辨别第二内环的位置，以做到“真疝囊颈”的结扎，这需要理解“脏平面”和“壁平面”的概念。

第六节　脏平面和壁平面

我们通过腹壁筋膜的三个层次来论述Fowler的脏平面和壁平面理论。联邦解剖学命名委员会（Federative Committee on Anatomical Terminology，FCAT）把腹壁的筋膜分为壁筋膜、腹膜外筋膜和脏筋膜。这种分类有其发生学依据，腹壁的筋膜来源于腹膜外结缔组织（间充质），相应的也可以分为三层：外层形成壁筋膜；中间层形成腹膜外筋膜（extraperitoneal fascia），在腹前壁也称为腹膜前筋膜（preperitoneal fascia）；内层紧邻腹膜，覆盖于器官表面形成脏筋膜^［25］。我们着重论述前两个层次。

1. 壁筋膜覆盖于腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的背侧面和腹侧面，依据Terminologia A

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