病毒性肝炎诊疗及管理pdf/doc/txt格式电子书下载

书名：病毒性肝炎诊疗及管理pdf/doc/txt格式电子书下载

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作者：范小玲,成军等编

出版社：人民卫生出版社

出版时间：2013-12-01

书籍编号：30539439

ISBN：9787117182980

正文语种：中文

字数：185419

版次：

所属分类：教材教辅-职业技术

版权信息

书名：病毒性肝炎诊疗及管理

作者：范小玲　成军

出版日期：2013-12-01

出版社：人民卫生出版社

ISBN：9787117182980

版权所有 · 侵权必究

序

病毒性肝炎是我国常见的一种重要传染病，其中乙型肝炎病毒感染和丙型肝炎病毒感染后有部分患者进展为慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌，是我国疾病负担最重的疾病之一，对人民健康造成了极大的危害。病毒性肝炎的控制重在预防和管理，我国的乙肝疫苗免疫接种政策取得了很好的效果，明显降低了乙型肝炎的发病率，在慢性乙肝的总体控制中发挥了十分重要的作用。目前尚无丙肝疫苗供临床应用，但是慢性乙、丙型肝炎的抗病毒治疗的进展和推广使很多患者病情得到很好的控制。

由于慢性病毒性肝炎的病程漫长，肝硬化晚期患者生活质量差，长期治疗费用较高，给国家、家庭和个人带来沉重的精神及经济负担。因此，为引起国家和相关医务人员的极大重视，原卫生部（现国家卫生计生委）将病毒性肝炎作为“十一五”和“十二五”期间重点防控的传染病之一。由首都医科大学附属北京地坛医院在“十一五”期间提出的“诊疗在医院、管理在社区”慢性乙型肝炎新型管理模式，在北京市朝阳示范区验证试运行取得较明显效果，并在北京通州区和昌平区进行了推广。

为了进一步提高基层医院和社区全科医生的病毒性肝炎诊治及管理水平，让更多的社区医师在病毒性肝炎诊治及管理的培训制度化，首都医科大学附属北京地坛医院的范小玲教授、成军教授主编了《病毒性肝炎诊疗及管理》社区医师培训教材。这本教材从实际出发，简明实用，疾病管理流程清晰，对社区医务人员诊断和治疗病毒性肝炎，积极参与防控和管理慢性乙型和慢性丙型肝炎患者具有较大的实用价值，此书的出版发行希望能在防治病毒性肝炎的长期工作中发挥积极的作用。

毛羽

北京市医院管理局副局长，主任医师，教授

2013年10月

前　言

病毒性肝炎是全球常见的传染性疾病之一，在我国有较高的发病率。慢性乙型和丙型肝炎病毒感染是发展成肝硬化、肝衰竭和肝癌的主要危险因素，严重危害着人们的身心健康，国家和相关的医学专家极为重视病毒性肝炎的防控工作。为此，国家科技部、原卫生部（现国家卫生计生委）将病毒性肝炎的防治研究列为国家“十一五”重大科技研究项目。在开展《北京市朝阳区艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病综合防治示范区建设研究》的课题期间，北京地坛医院提出了“诊疗在医院、管理在社区”慢性乙型肝炎新型管理模式，在北京市朝阳示范区验证试运行，取得了较明显效果，并作为北京市科技成果在通州区和昌平区进行了推广，该课题获得“十二五”重大科技项目（2012ZX10004904）的延续资助。

为了让社区防治病毒性肝炎大有可为，提高社区医师的病毒性肝炎诊治管理能力，完善慢性肝炎病毒感染者管理流程，让社区医师更好地参与防控和管理病人，特在《乙型肝炎诊疗及管理》基础上更新和扩展内容，编写了《病毒性肝炎诊疗及管理》社区医师培训教材，希望能在病毒性肝炎的防治工作中发挥较大的作用。本书作者均是长期从事病毒性肝炎临床工作的主任和副主任医师，本书根据病毒性肝炎研究的进展和参考相关的诊疗指南，并结合临床诊疗经验，简明、重点地介绍了病毒性肝炎、肝硬化和肝癌的预防、诊断和治疗方法，同时也较为详细地介绍了慢性肝炎患者的日常保健知识以及临床医师与患者双向沟通的技巧。旨在提高基层医院和社区医生的病毒性肝炎诊疗水平，指导合理检查，合理用药，并向慢性病毒性肝炎患者和健康人群普及自我管理和预防保健知识。

由于慢性病毒性肝炎社区诊疗管理仍然属于初级阶段，尤其是专科医院与社区医院双向转诊的标准尚在试行，该标准设定的可行性还有待进一步论证，因此，还有待完善。由于编者水平有限，难免有疏漏或错误，期望不吝指正。

主编

首都医科大学附属北京地坛医院

2013年10月

第一章　病毒性肝炎概论

第一节　病毒性肝炎病原学

一、甲型肝炎病毒

甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）是一种单股线状正链RNA病毒。HAV进入细胞后，病毒RNA进入细胞质，合成负链RNA，作为模板合成多条正链RNA分子。子代RNA分子一部分继续参与复制RNA的循环，另一部分参与包装组成完整病毒颗粒。

HAV只有一个血清型，但有6个基因型。目前，世界上流行或散发的人源HAV毒株绝大多数为基因Ⅰ型，约占80%，其他基因型极少。

HAV对20%乙醚、氯仿等耐受，对热也具有较强的耐受性，60℃4h不能将其灭活，在4℃可存活数月。加热100℃，5min、高压蒸汽（121℃，20min）及甲醛、高锰酸钾、碘、氯等处理均可使之灭活。

二、乙型肝炎病毒

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）属嗜肝DNA病毒科，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。

HBV侵入人体后，与肝细胞膜上的受体结合，脱去包膜，穿入肝细胞质内，然后脱去衣壳，部分双链环状HBV DNA进入肝细胞核内，在宿主酶的作用下，以负链DNA为模板延长正链，修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA（cccDNA），然后以cccDNA为模板，在宿主RNA聚合酶Ⅱ的作用下，转录成几种不同长短的mRNA，其中3.5kb的mRNA含有HBV DNA序列上全部遗传信息，称为前基因组RNA。后者进入肝细胞质作为模板，在HBV逆转录酶作用下，合成负链DNA；再以负链DNA为模板，在HBV DNA聚合酶作用下，合成正链DNA，形成子代的部分双链环状DNA，最后装配成完整的HBV，释放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状DNA也可进入肝细胞核内，再形成cccDNA并继续复制。cccDNA半衰期长，很难从体内彻底清除。

HBV含4个部分重叠的开放读码框（ORF），即前S/S区、前C/C区、P区和X区。前S/S区编码大（前S1、前S2及S）、中（前S2及S）、小（S）3种包膜蛋白；前C/C区编码HBeAg及HBcAg；P区编码聚合酶；X区编码X蛋白。

前C区和基本核心启动子（BCP）的变异可产生HBeAg阴性变异株。前C区最常见的变异为G1896A点突变，形成终止密码子（TAG），不表达HBeAg。BCP区最常见的变异是A1762T/G1764A联合点突变，选择性地抑制前C mRNA的转录，降低HBeAg合成。

P基因变异主要见于POL/RT基因片段（349～692aa，即rt1～rt344）。在拉米夫定治疗中，最常见的是酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸（YMDD）变异，即由YMDD变异为YIDD（rtM204I）或YVDD（rtM204V），并常伴有rtl180M变异，且受药物选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株。

S基因变异可导致隐匿性HBV感染，表现为血清HBsAg阴性，但仍可有HBV低水平复制（血清HBV DNA常＜10⁴copies/ml）。

根据HBV全基因序列差异≥8%或S区基因序列差异≥4%，目前HBV分为A～H8个基因型。病毒基因型检测可对干扰素治疗效果进行预测：A基因型慢性乙型肝炎患者对干扰素治疗的应答率高于D基因型，B基因型高于C基因型；A和D基因型又高于B和C基因型。基因型是否影响核苷（酸）类似物的疗效尚未确定。

HBV的抵抗力较强，但65℃10h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。

三、丙型肝炎病毒

丙型肝炎病毒最早被称为非甲非乙型肝炎病毒，后通过分子克隆技术获得病毒基因克隆，命名为丙型肝炎病毒（HCV）。HCV为单股正链RNA病毒。

丙型肝炎呈全球性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。据世界卫生组织统计，全球HCV的感染率约为3%，全国血清流行病学调查资料显示，我国一般人群抗-HCV阳性率为3.2%。各地抗-HCV阳性率有一定差异。HCV目前可分为6个基因型及不同亚型，HCV1b和2a基因型在我国较为常见，其中以1b型为主；某些地区有1a、2b和3b型报道；6型主要见于香港和澳门地区，在南方边境省份也可见此基因型。

四、丁型肝炎病毒

丁型肝炎病毒（HDV）是一种缺陷病毒，必须在HBV或其他嗜肝DNA病毒的辅助下才能复制增殖。

切断HDV的传播途径是主要预防措施之一，如尽量避免反复输血或使用血制品，戒除药瘾，严格注射器、针头与针灸针的消毒，认真作好病人的早期诊断与隔离，患者排泄物与用品的消毒等。此外，防止医源性传播对本病的预防也甚为重要。

五、戊型肝炎病毒

戊型肝炎病毒（HEV）是单股正链RNA病毒。根据HEV不同分离株基因组核苷酸的差异，至少分为四个基因型。

HEV预防重点是切断粪-口传播途径，因此需加强粪便及饮用水的管理。通过加强卫生宣教改善环境卫生，认真贯彻执行食品卫生法等，提高人们的防病意识和卫生素质，戊肝是可以预防的。HEV在碱性环境中稳定，有镁、锰离子存在情况下可保持其完整性，对高热敏感，煮沸可将其灭活。

第二节　病毒性肝炎流行病学

一、甲型肝炎

（一）传染源

甲型肝炎患者和亚临床感染者是本病的主要传染源。甲型肝炎患者在潜伏期后期及黄疸出现前2～3周传染性最强。发病1周内，粪便排毒量急剧减少。本病无慢性HAV携带者。

（二）传播途径

本病主要传播途径是粪-口传播。日常生活接触是散发性发病的主要传播途径，水源或食物严重污染可引起暴发流行。

（三）易感人群

人对HAV普遍易感，绝大多数为隐性或亚临床型感染。成人多因早年隐性感染而获得免疫力。我国甲型肝炎以学龄前儿童发病率最高，青年次之。

（四）流行特征

甲型肝炎是世界性疾病，但流行情况与社会、经济状况和卫生水平密切相关，多见于经济欠发达国家。我国多数地区甲型肝炎流行以冬、春季节为主，但近年来有些地区的季节性已不明显，呈全年散发。

二、乙型肝炎

（一）传染源

主要是HBV携带者和乙型肝炎患者。由于HBV慢性携带者人数众多，多无症状，活动范围大，因而是乙型肝炎最重要的传染源。

（二）传播途径

HBV主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播。围生期传播是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播。经皮肤黏膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术，以及静脉内滥用毒品等。其他如修足、文身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。与HBV阳性者性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性明显增高。由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。

日常工作或生活接触，如同一办公室工作（包括共用计算机等办公用品）、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播未被证实。

（三）易感人群

人群对HBV普遍易感。新生儿、HBsAg阳性者的家庭成员、经常接触乙型肝炎患者的医务人员等是重点的易感人群。

（四）流行特征

HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌。

我国属于中度偏高的流行水平国家，一般人群的HBsAg阳性率为9.09%。接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%。经过近几年的乙肝疫苗接种的推广，HBsAg阳性率有所下降。2006年我国乙肝血清流行病学调查发现，1～59岁人群乙肝表面抗原携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，全国约有9300万乙肝病毒感染者，我国流行的HBV基因型主要为C型和B型，因而干扰素抗病毒疗效不理想。

三、丙型肝炎

（一）传染源

主要是丙型肝炎患者和无症状HCV感染者。

（二）传播途径

1.经血液传播

主要方式包括经输血和血制品传播和经破损的皮肤和黏膜传播。

2.性传播

与HCV感染者性交及有性乱行为者感染HCV的危险性较高。同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染人免疫缺陷病毒（HIV）者，感染HCV的危险性更高。

3.母婴传播

抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%，若母亲在分娩时HCV RNA阳性，则传播的危险性可高达4%～7%；合并HIV感染时，传播的危险性增至20%。HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。

4.其他途径

仍有15%～30%散发性丙型肝炎，无输血或肠道外暴露史，传播途径不明。

（三）易感人群

人群普遍易感，反复、大量输血及血液制品者为高危人群；接受可疑HCV感染者器官的移植患者；静脉药瘾者；血友病患者；血液透析者；HIV感染者。

（四）流行特征

丙型肝炎呈全球性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。据世界卫生组织统计，全球HCV的感染率约为3%，估计约1.7亿人感染HCV，每年新发丙型肝炎病例约3.5万例。

四、丁型肝炎

（一）传染源

主要为重叠感染HDV的乙型肝炎患者或慢性HBsAg携带者。

（二）传播途径

输血和血制品是传播HDV的最重要途径之一，生活密切接触也可以传播，含病毒的分泌物可经破损的皮肤和黏膜而感染，HDV也可以经性接触传播，母婴传播极为少见。

（三）易感人群

HBV感染者，包括慢性HBsAg携带者是HDV感染的高危人群，尤其是多次输血、静脉药瘾者。

（四）流行特征

HDV感染呈世界性分布，但主要分布于南意大利和中东等地区。

五、戊型肝炎

（一）传染源

基因型Ⅰ和Ⅱ型戊型肝炎的传染源为戊型肝炎患者和亚临床感染者，Ⅲ和Ⅳ型主要传染源为患者和猪，牛、羊、啮齿类动物也可能是HEV的自然宿主，成为散发性戊型肝炎的传染源，但不易引起戊型肝炎的暴发性流行。

（二）传播途径

主要由粪-口传播，HEV随病人粪便排出，污染食物、水源引起散发或暴发流行，发病高峰多在雨季或洪水后。潜伏期为2～11周，平均6周，临床患者多为轻中型肝炎，常为自限性，不发展为慢性。与甲型肝炎不同，人与人之间的接触传播较少见。

（三）易感人群

人群普遍易感，青壮年发病率高，儿童感染表现亚临床型较多，成人则多为临床型感染。

（四）流行特征

戊型肝炎主要发生在亚洲、非洲等发展中国家，发达国家仅有散发病例。

第三节　乙型和丙型肝炎病毒感染的自然史

一、乙肝病毒感染自然史

（一）慢性化感染

人感染HBV后，病毒持续6月仍未被清除者称为慢性HBV感染。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%～30%将发展成慢性感染。

HBV感染的自然史一般可分为4期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期。①免疫耐受期：其特点是HBV复制活跃，血清HBsAg和HBeAg阳性，HBV DNA滴度较高（＞10⁵copies/ml），血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平正常，肝组织学无明显异常。②免疫清除期：其表现为血清HBV DNA滴度＞10⁵copies/ml，但一般低于免疫耐受期，ALT、AST持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症等表现。③非活动或低（非）复制期：其表现为HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBV DNA检测不到（PCR法）或低于检测下限，ALT、AST水平正常，肝组织学无明显炎症。④再活动期：部分处于非活动期的患者可能出现一次或数次的肝炎发作，多数表现为HBeAg阴性，抗-HBe阳性，部分是由于前C区和（或）C基因基本核心区启动子（BCP）变异导致HBeAg表达水平低下或不表达，HBV DNA活动性复制、ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎，这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿期肝硬化和肝癌。也有部分患者可出现自发性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBV DNA降低或检测不到，因而预后常良好。少部分此期患者可回复到HBeAg阳性状态（特别是在免疫抑制状态如接受化学治疗时）。在青少年和成人期感染HBV者中，仅5%～10%发展成慢性，一般无免疫耐受期。早期即为免疫清除期，表现为活动性慢性乙型肝炎；后期可为非活动或低（非）复制期，肝脏疾病缓解。无论是围生（产）期和婴幼儿时期，或是在青少年和成人期感染HBV者，在其非活动或低（非）复制期的HBV感染者中，部分患者又可再活动，出现HBeAg阳转；或发生前C或C区启动子变异，HBV再度活动，但HBeAg阴性，两者均表现为活动性慢性乙型肝炎。

儿童和成人HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者中，于5年和10年后发展为非活动或低（非）复制期的比例分别为50%和70%。在我国和亚太地区对非活动或低（非）复制期慢性HBV感染者自然史的研究尚不充分，但有资料表明，这些患者可有肝炎反复发作。据报告慢性乙型肝炎患者发展为肝硬化的估计年发生率为2.1%，进展为肝硬化和HCC的发生率分别为23%和4.4%。发生肝硬化的高危因素包括病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复波动、嗜酒，合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率高于HBeAg阴性者。

慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿的年发生率约为3%，5年累计发生率约为16%。慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5年病死率分别为0%～2%、14%～20%和70%～86%。其影响因素包括年龄、血清白蛋白和胆红素水平、血小板计数和脾大等。自发性或经抗病毒治疗后HBeAg血清学转换，且HBV DNA持续转阴和ALT持续正常者的生存率较高。

（二）肝癌发生的相关性

HBV感染是HCC的重要相关因素，HBsAg和HBeAg均阳性者的HCC发生率显著高于单纯HBsAg阳性者。非肝硬化患者较少发生HCC，肝硬化患者中HCC的年发生率为3%～6%，肝硬化患者发生HCC的高危因素包括遗传、男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续的肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBV DNA持续高水平（≥10⁵copies/ml）等。在6岁以前受感染的人群中，约25%到成年时将发展成肝硬化和HCC。但有少部分与HBV感染相关的HCC患者无肝硬化证据。HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV病毒载量更为重要。

二、丙肝病毒感染自然史

丙型肝炎的潜伏期为2～26周，平均为50天。输血后丙肝潜伏期为7～33天，平均为19天。

暴露于HCV后1～3周，在外周血可检测到HCV RNA。但在急性HCV感染者出现临床症状时，仅50%～70%患者抗-HCV阳性，3个月后约90%患者抗-HCV阳转。大约有60%～85%的急性丙型肝炎患者会发展成慢性感染，其中有10%～20%的慢性丙型肝炎患者会发展成为肝硬化。HCV相关的HCC发生率在感染30年后为1%～3%，主要见于肝硬化和进展性肝纤维化患者，一旦发展成为肝硬化，HCC的年发生率为1%～7%。肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代偿期肝硬化最为主要。

第四节　病毒性肝炎诊疗管理方法

病毒性肝炎是危害我国国民健康的重要传染病之一，尤其是乙型肝炎和丙型肝炎可以发展为慢性病毒性肝炎，部分还可以进展为肝炎肝硬化甚至肝癌。由于对慢性病毒性肝炎患者缺乏有效的诊疗管理，很多患者因辗转不同的医院，精力和经济有较大的浪费，有必要针对慢性肝炎尤其是慢性乙型病毒性肝炎患者应用“诊疗在医院、管理在社区、免疫到家庭”的新型诊疗管理模式。

在高血压、糖尿病等慢性疾病的诊治中已有相对较成熟的慢病管理模式，但对慢性病毒性肝炎患者缺乏有效的诊疗管理，目前尚无成熟的经验可借鉴。以传染病专科医院和社区基层医院共同管理的慢性肝炎患者的诊治尚属全新模式，因此，专项疾病管理方法尚处于试运行和完善阶段。

一、疾病管理的概念

疾病管理是以全面、系统的眼光，并采用多种技术整合手段来管理不同疾病的状态，为病人和医护人员提供完整的治病方案，尤其是随着信息技术的深入广泛应用。根据美国国家疾病管理协会DMAA的定义，疾病管理是系统性地为慢性病人提供跟踪式干预以及管理，以期帮助他们改进健康情况，并降低医疗的费用，从而降低整个社会的医疗成本，提升人群的健康水平和指数。

因此，疾病管理是一种方法，应用此方法可以为确定目标人群提供最好的个体对个体的卫生保健实践。疾病管理的目的包括两点：①提高病人的健康状况；②减少不必要的医疗费用。

二、病毒性肝炎诊疗管理的意义

慢性病毒性肝炎尤其是肝炎肝硬化患者，并发症多，病情相对较重，易发生癌变，因此，以慢性病毒性肝炎及肝炎肝硬化作为疾病管理人群，对新型管理模式进行应用和验证，通过对慢性病毒性肝炎及肝炎肝硬化患者的诊疗管理，期望延长患者的生命期和提高生活质量，努力降低患者的病死率和提高肝癌的早期发现率。

一种新模式，三方都受益。

1.患者受益于享受到规范化个体化全程诊疗、咨询、健康教育服务。

2.社区医生受益于提高社区医生的专业知识水平、社区管理能力。

3.社会受益于充分利用三甲医院的有利资源，防病治病整体运作，扶持、发展社区医疗卫生服务。缓解看病难、看病贵的问题，有利于共建和谐社会。

三、病毒性肝炎的管理措施

因为病毒性肝炎属常见传染病，而且乙型肝炎和丙型肝炎易于慢性化，在制定管理方案中不仅要求必须符合传染病法规，还要求引进慢性疾病管理的理念。因此，慢性病毒性肝炎诊疗管理模式和方法措施还处于探索和制定阶段，需要验证和完善。

（一）管理策略及目标

因为病毒性肝炎危害之大，给政府和患者带来巨大的经济负担和社会影响，已引起极大关注。社会有非政府组织肝炎基金会等积极参与病毒性肝炎的预防和控制，国家卫生计生委在“十一五”科技攻关研究中作为重大传染病专项予以重点预防和干预。尤其针对乙型肝炎设定了具体的防控总目标：继续扩大乙肝疫苗的接种人群，降低发病率；急性肝炎隔离治疗防止慢性化；慢性HBV携带者予以随访管理，及时发现活动期病人；慢性肝炎肝硬化规范化治疗和诊疗流程管理，控制病情进展；重症肝炎规范化治疗，降低病死率。

（二）乙型肝炎预防管理措施

1.一级预防

针对易感人群，采取健康教育和行为干预的健康促进方法；以特异性预防（乙肝疫苗接种及乙肝免疫球蛋白注射）达到健康保护，有效预防乙肝病毒感染。

2.二级预防

针对乙肝病毒感染者，采取定期监测，早发现、早诊断；针对乙肝病毒携带者及慢性乙肝患者，要掌握早期治疗时机，减缓和阻断疾病进展，降低肝硬化及肝癌发生率。

3.三级预防

针对肝硬化患者，积极抗病毒治疗，预防疾病进展，延长生存期，改善生活质量。

（三）丙型肝炎预防管理措施

1.预防措施

目前尚无疫苗供预防丙型肝炎病毒感染，只能通过阻断传播途径的方式预防丙肝病毒传播，病毒主要传播途径包括输血、不安全的注射和静脉吸毒，少数可通过文身传播、母婴传播和性传播的发生率较低。丙型肝炎病毒感染者不应与他人共用有潜在血液污染的器具，如刮胡刀、剪刀、牙刷以及针头等；如果被丙肝病毒污染针头刺伤，应去医院在专科医师指导下评估风险阻断感染；性乱者或男同性恋者推荐使用避孕套。

2.治疗目标

清除丙肝病毒感染，规范化、个体化抗病毒治疗，预防相关性肝病并发症如肝脏炎症坏死、肝纤维化、肝硬化、肝细胞癌和死亡的发生。

（四）病毒性肝炎诊疗管理措施

1.制定方案

在相关领导和专家的指导下，制定慢性病毒性肝炎的分级管理和定期随访方案、观察内容、随访观察表、门诊随访病历和相关培训教材等；制定示范区内专科医院和基层社区医院之间的患者双向转诊试行标准、工作流程和管理制度等。

2.分级培训

病毒性肝炎的诊疗管理需要专科医师与社区医师共同完成，因此，对专科医师及相关的专业医师和社区全科医师分级进行乙型肝炎和丙型肝炎的专业知识及管理流程的逐级培训，提高各级医师的诊疗和管理水平。

3.电子档案

为病毒性肝炎患者建立分类的电子档案，分别评价患者的病情，根据不同的临床类型以及疾病状况，纳入疾病诊疗管理流程。为患者设定个体化方案，实施具体治疗目标、随访的间隔时间、患者健康教育等精细化管理措施。

4.“双向转诊”绿色通道

充分利用三甲医院的有利资源，防病治病整体运作，扶持、发展社区医疗卫生服务。将社区卫生中心作为管理基地，充分发挥社区医师的作用，建立医院与社区的“双向转诊”绿色通道，HBV携带者、慢性肝炎病情较轻且治疗方案已确定可在社区随访，发现具有传染性及肝硬化并发症的病人转诊医院进一步诊治。医院与社区制定应急预案，对病人遇到突发情况，可以及时联络社区管理医生，经绿色通道，危急病人得到及时处置。慢性丙型肝炎病人在确定干扰素抗病毒方案后可在社区医院注射并观察不良反应，慢性乙型肝炎病人经抗病毒治疗后病情平稳可转回社区定期随访及康复，逐步

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